درد مرفهین بی‌درد

آفتاب‌‌نیوز : آفتاب- علی حیدری*: آنچه انگیزه نگارش این سطور است، بیان برخی ملاحظات مدیریتی و کارشناسی و به ویژه طرح ضرورت ایجاد پشتوانه‌های کارشناسی و مدیریتی برای اجرای این طرح‌ها و لزوم توجیه و اقناع شرکای اجتماعی و به ویژه تشکل‌های کارگری و بازنشستگی می‌باشد و از همه مهمتر نحوه بیان و اطلاع‌رسانی این موضوعات است.

طرح مسأله: 

طی سال جاری اخبار و مباحث زیادی پیرامون بخش درمان سازمان تامین اجتماعی مطرح شده است و از سر تصادف این تغییر و تحولات در زمانی صورت می‌گیرد و یا مطرح می‌شود که پزشکان وجه غالب را در هیأت مدیره سازمان تامین اجتماعی دارند ( در هیأت مدیره قبلی 3 نفر و در هیأت مدیره فعلی با احتساب مدیرعامل دو نفر پزشک وجود دارد) البته این مباحث موضوعات جدیدی نیستند و به لحاظ انشای کارشناسی (تصمیم‌سازی) و قانونی (تصمیم‌گیری) طی سنوات قبل نیز در سازمان و مصادر قانون‌گذاری کشور مطرح بوده‌اند ولی بنابر دلایل و ملاحظات کارشناسی و یا مدیریتی و یا به سبب فراهم نبودن زیر ساخت‌ها و یا مواضع شرکای اجتماعی سازمان تامین اجتماعی، متولیان وقت از کنار اجرای این طرح‌ها گذشته‌اند. 

1- بحث جدایی بخش درمان سازمان تامین اجتماعی (که در برنامه پنجم مطرح شد و تا حدودی و به تعبیری مستثنی یا مراعی شد. ولی جالب است که نظرخواهی در این مورد هنوز در سایت پورتال رسمی سازمان تامین اجتماعی چشم‌نمایی می‌کند. در حالی که حداقل خود سازمان بایستی به دنبال زنده نگه‌داشتن این بحث نباشد) 

2- بحث اخذ فرانشیز از بیمه شدگان و مستمری بگیران در مراکز درمان مستقیم ( ملکی) سازمان تامین اجتماعی 

3- بحث اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده شهری (این امر به طور نسبی در سال 83 وشروع فعالیت بیمه اجتماعی روستائیان و عشایر، کلید خورده بود ولی در بخش شهری موضوع جدیدی است) و یکسان‌سازی دفترچه‌های درمانی و بی معنا شدن درمان مستقیم و غیر مستقیم سازمان تامین اجتماعی (به نقل از مدیرعامل محترم سازمان در رسانه‌ها) 

4- بحث ایجاد واحدهای VIP در بیمارستانهای هیأت امنائی سازمان تامین اجتماعی و بسط و گسترش هیأت امنائی شدن بیمارستان‌های سازمان. 

بحـث و تبادل‌نظـر درخصـوص هر یک از این طرح‌ها، صد البته در بضاعت نگارنده نیست و مجال بیشتری می‌طلبد. ولی آنچه انگیزه نگارش این سطور است، بیان برخی ملاحظات مدیریتی و کارشناسی و به ویژه طرح ضرورت ایجاد پشتوانه‌های کارشناسی و مدیریتی برای اجرای این طرح‌ها و لزوم توجیه و اقناع شرکای اجتماعی و به ویژه تشکل‌های کارگری و بازنشستگی می‌باشد و از همه مهمتر نحوه بیان و اطلاع‌رسانی این موضوعات است. آنهم در شرایطی که طرح تحول اقتصادی و هدفمند سازی یارانه‌ها در حال اجرا است و قطعاً‌ افزایش سطح عمومی قیمت‌ها و در آینده نزدیک وقوع "تعدیل اقتصادی" و تغییر شگرف "پایه پولی " فشار را بر اقشار کم درآمد افزایش خواهد داد و سازمان تامین اجتماعی را نیز در تنگنای مالی بیشتری در بعد مصارف بیمه‌ای و درمانی خواهد گذاشت. 

سخن بر سر درستی یا نادرستی این طرح‌ها و سنخیت و تناسب زمانی آنها با شرایط روز سازمان تامین اجتماعی نیست. بلکه موضوع اینست که آیا اعلام ایجاد بخش‌های " VIP" در یک بیمارستان هیأت امنایی (در حد اطلاع اینجانب در حال حاضر تنها یک بیمارستان بصورت هیأت امنائی در سازمان فعال است و اگر هم بیشتر باشد قطعاً کمتر از 5 بیمارستان هیأت امنائی در سازمان تامین اجتماعی داریم) با توجه به فضای موجود حاکم بر تعاملات بین سازمان با شرکای اجتماعی و در زمانی که انفکاک بخش درمان و اخذ فرانشیز و نظام ارجاع مطرح است، چقدر موضوعیت و اهمیت کار خبری دارد. 

در مورد نظام ارجاع و پزشک خانواده که خبر اجرای پایلوت آن در سه استان از سوی سازمان منتشر می شود (در حالی که مجری و متولی آن وزارتین رفاه و تامین اجتماعی و بهداشت و درمان آموزش پزشکی هستند و آنها بایستی پیشانی کار باشند تا تبعات آنرا خودشان متحمل شوند و سازمان بایستی موضع تحفظ در این طرحها داشته باشد و تلاش کند تا اعتبار و کمک جبرانی برای این طرحها از دولت بگیرد) چقدر فرهنگ سازی و زمینه چینی اجرایی در بین مدیران و کارشناسان سازمان تامین اجتماعی شده است؟ و چقدر توانسته ایم به توجیه و اقناع تشکل‌های کارگری و بازنشستگی بپردازیم؟ آیا حتی مدیران و کارشناسان شاغل سازمان تامین اجتماعی در این سه استان، توجیه هستند که چرا علیرغم اینکه سال‌ها و نسلها مستقیماً‌ به یک پزشک عمومی یا متخصص مراجعه می‌کردند، پس از اجرای این طرح بایستی ابتدا یک پزشک آنها را معاینه کند و او آنها را ارجاع بدهد به پزشک دیگر؟ و تکلیف هزینه‌های این افزایش بار مراجعات چه می‌شود؟ و برعهده کیست؟ (با توجه به فرانشیز ماخوذه در درمان سرپایی غیر مستقیم سازمان) و ...
وقتی در افواه مطرح است و بعضاً‌ از زبان متولیان و مسئولین حوزه درمان کشور و سازمان نیز به رسانه‌ها کشیده شده است، که پدیده "زیر میزی پزشکان" وجود دارد و یا اینکه خدای نکرده برای عده قلیلی از پزشکان کارکردن در بخش درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی، محملی است برای "شکار مریض" جهت بیمارستان و مطب خصوصی آیا خبررسانی راه‌اندازی بخشVIP در بیمارستانهای ملکی (هیأت امنائی) و بسط و گسترش آن در تمامی بیمارستان‌های ملکی سازمان تامین اجتماعی، نبایستی با اطمینان بخشی در این رابطه که قرار نیست از منابع و امکانات بیمه شدگان صرف غیر بیمه شدگان شود و یا تاکید و تصریح این نکته مهم که اولویت بهره مندی از خدمات درمان مستقیم و ملکی سازمان برای بیمه شدگان و مستمری بگیران است وخدمات VIP فقط برای ظرفیت های مازاد بر نیاز بیمه شدگان و مستمری بگیران برنامه ریزی و اجرا می‌شود و تمامی هزینه‌ها و قیمت تمام شده آن با سود متعارف از بیماران غیر بیمه شده دریافت خواهد شد، همراه باشد. و قس علیهذا 

درمان VIP: 

در حال حاضر یک بیمارستان سازمان تامین اجتماعی بصورت خصوصی و مشارکتی اداره می شود (بیمارستان صدر یا به آفرین) یک بیمارستان بصورت شرکتی و در عین حال ملکی اداره می شود (بیمارستان میلاد) و یک یا چند بیمارستان نیز بصورت هیات امنائی و در عین حال ملکی اداره می شود ( بیمارستان البرز کرج ) و یک بیمارستان نیز بصورت آموزشی و در عین حال ملکی اداره می شود ( بیماستان شهید لبافی نژاد) و مابقی بیمارستانها نیز ملکی هستند. 

در بند" و" ماده واحده قانون الزام مصوب سال 1368 نیز آمده است "درآمد‌های حاصله از ارائه خدمات درمانی به غیر بیمه شده در واحدهای تحت مالکیت سازمان مستقیماً‌ به حساب جداگانه ای جهت کمک به ساخت و تعمیر و نگه‌داری بیمارستانهای تحت مالکیت اختصاص می‌یابد" و در بند "ب" ماده 9 (منابع مالی درمان سازمان) و مواد 24،25 و 26 آئین نامه اجرایی قانون الزام مصوب سال 1369 نیز به موضوع نحوه تحصیل و هزینه کرد "درآمدهای اختصاصی" درمان پرداخته شده است. 

نتیجه آنکه بحث استفاده از ظرفیت های درمانی مازاد بر نیاز بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی جهت غیر بیمه شدگان ( با رعایت اولویت و تقدم بیمه شدگان ) امری قانونی است و از ابتدای اجرای قانون الزام تاکنون در سازمان تحت عنوان "درآمدهای اختصاصی" مطرح و مجری بوده و در اوائل دهه 80 این موضوع در قالب طرح "پزشک میهمان" و نیز اجاره بخش‌های مازاد مطرح شد، که موضوع "پزشک میهمان" عملیاتی گردید. 

توجیه این موضوع نیز اینست که بهر تقدیر و به جهت عدم رعایت سطح بندی خدمات درمانی و ایجاد واحدهای درمانی براساس ملاحظات مدیریتی، منطقه‌ای، سیاسی و ... از گذشته تاکنون بخشی از ظرفیت ها و امکانات درمانی موجود در واحدهای ملکی سازمان تامین اجتماعی مازاد بر نیاز بیمه شدگان است و یا اینکه در برخی مناطق، واحدهای درمانی سازمان تامین اجتماعی تنها مرکز درمانی ملکی موجود در سطح منطقه هستند و طبق قانون الزام مکلف به درمان تمامی بیماران اعم از بیمه شده و غیر بیمه شده می باشند. 

تا اینجای بحث فقط می ماند بی سلیقگی در انتشار خبر ایجاد این بخشها و VIP قلمداد کردن آنها که احتمال دارد باعث بروز واکنشهایی در شرکای اجتماعی سازمان شده و اهداف و نیات خوب طراحان و مجریان این موضوع در محاق اظهار نظرات و واکنشهای احساسی قرار گیرد. بعنوان مثال در حالی که بسیاری از افراد داعیه دار عدالت که شعار عدالت خواهی آنان گوش فلک را کر نموده است، خودشان یا اذنابشان در مدارس و دانشگاه‌های آزاد وغیرانتفاعی پول پارو می‌کنند، ولی در تابلوها و مکاتبات‌شان و اساسنامه‌‌های‌شان اسمش را می‌گذارند "غیر انتفاعی" ولی سازمان تامین اجتماعی برای یک کار قانونی و کارشناسی خود اسم VIP انتخاب می‌کند( البته شاید این سهو در تنظیم خبر و یا نحوه انتشار و انعکاس از سوی رسانه‌ها صورت گرفته باشد). 

و اما بعد؛ اگر چه بسط و گسترش طرح هیأت امنایی شدن و نیز ایجاد بخش‌های خصوصی در بیمارستان‌های هیأت امنایی سازمان تامین اجتماعی برای استفاده از ظرفیت‌های مازاد بر نیاز بیمه شدگان بلحاظ قانونی و کارشناسی امری صحیح فرض شود ولیکن بایستی هم در اجرا و هم در مرحله اطلاع‌رسانی و فـرهنـگ سازی به گونه ای عمل شود که از ایجاد شائبه‌ها و احتمالات منفی و بدبینانه زیر، پرهیز و جلوگیری گردد. چرا که بعضی‌ها فکر می‌کنند: 

- این طرح نوعی بی‌‌عدالتی و تبعیض است و قرار است خدماتی لوکس و الگانس از جیب بیمه شدگان و مستمری بگیران به افراد غیر بیمه شده داده شود. 

- این طرح به نوعی مشروعیت بخشی و کلاه شرعی درست کردن برای موضوع "پول زیرمیزی" است. 

- این طرح به جهت تصویب قانون برنامه پنجم توسعه و منع پزشکان از کار همزمان در بخش‌های دولتی و خصوصی طراحی شده و قرار است در بیمارستان‌های دولتی و تامین اجتماعی، بخش VIP درست کنیم تا پزشکان دولتی و سازمانی که نمی‌توانند هم در مراکز دولتی و سازمانی کار کنند و هم در بخش خصوصی کار کنند (‌توامان و همزمان) بتوانند در همان مرکز درمانی دولتی و سازمانی، ولی در بخش خصوصی آن (VIP) کار خصوصی انجام دهند. 

- این طرح باعث می‌شود که مدیریت و پزشکان و کادر درمانی بیمارستان‌های سازمان تامین اجتماعی اولویت را به بیماران بخش خصوصی ( VIP) بدهند و خدمات بهتری به بیماران غیر بیمه شده ارائه و زمینه محرومیت و یا ارائه خدمات با کیفیت نازل به بیماران بیمه شده فراهم می‌شود. 

به نظر می‌رسد بدنه مدیریتی و کارشناسی سازمان تامین اجتماعی بایستی برای هر یک از ابهامات و تردیدهای بدبینانه بالا راهکار و توجیه متقن و اطمینان سازی فراهم سازد، تا در جریان اجرا دچار مشکل نشوند. 

بایستی به بیمه شدگان و مستمری بگیران اطمینان ببخشیم که در هر حال اولویت درمان در بخش ملکی (مستقیم) با آنهاست و منابع حاصل از بخشهای VIP صرف تجهیز و ارتقاء مراکز درمانی ملکی میشود و از همه مهمتر اینکه غیر بیمه شدگان بستری در بخشهای VIP قیمت واقعی خدمات دریافتی را می پردازند و از منابع متعلق به بیمه شدگان و مستمری بگیران خرج آنها نمی شود و از همه مهمتر اینکه بلااستفاده ماندن ظرفیت های مازاد بر نیاز ،‌ به ضرر بیمه شدگان است. 

این شائبه‌ها از آنجا ناشی می‌شود که بهر تقدیر یکی از معضلات اساسی و بنیادین سازمان تامین اجتماعی، داشتن خروجی‌های یکسان در خدمات (درمان و مستمری)، علیرغم متفاوت بودن ورودی‌ها (مدت و میزان حق بیمه پرداختی) است.


بدین نحو که در حال حاضر جهت بیمه پردازان سازمان تامین اجتماعی، براساس حداقل و حداکثر دستمزد حـق بیمـه پرداخت می‌شود ولیکن حدود 80% مستمری بگیران حداقل بگیر هستند و خروجی یکسانی دریافت می‌نمایند و افرادی هم که براساس بیشتر از حداقل دستمزد حق بیمه می پرداختند غالباً پس از چند سال به صف حداقـل بگیرهـا می‌پیوندند. بعبارت دیگر اگر چه سنوات پرداخت حق بیمه و میزان مبنای کسر حق بیمه افراد (ورودی‌های سازمان تامین اجتماعی) متفاوت است ولی دریافتی آنان در بخش خدمات درمانی و بیمه‌ای تقریباً‌ یکسان است (خروجی‌های صندوق) و این امر در بخش درمان واضح تر است و کلیه بیمه شدگان و مستمری بگیران با هر میزان سابقه و با هر مبلغ پرداختی حق بیمه از یک نوع درمان برخوردار هستند. 

به بیان دیگر در حال حاضر غالب بیمه پردازان براساس حداقل دستمزد هستند و سهم درمان آنها یعنی ماهانه حدود سی هزار تومان است و در مقابل افرادی که براساس حداکثر دستمزد مبنای کسر حق بیمه می‌پردازند، سهم درمان آنها یعنی حدود 200 هزار تومان می‌شود. ولی همه این افراد خدمات درمانی یکسانی از سازمان تامین اجتماعی (درمان مستقیم و غیر مستقیم) دریافت می نمایند، در نتیجه انگیزه کمی برای پرداخت حق بیمه بالاتر از حداقل دستمزد وجود دارد (مگر در سنوات انتهایی و نزدیک به سن بازنشستگی) چرا که افراد به ویژه در بخش درمان خدمات متناسب با حق بیمه پرداختی دریافت نمی‌کنند. 

نگارنده در اوائل دهه 80 برای رفع این معضل و تشویق بیمه شدگان و کارفرمایان به پرداخت حق بیمه بر مبنای دستمزد واقعی و جلوگیری از فرار حق بیمه ریالی (دو نوع گریز از پرداخت حق بیمه وجود دارد "تعدادی" یعنی عدم اعلام اسامی کارگران به تعداد و روزهای کارکرد واقعی و دیگر "ریالی" یعنی عدم اعلام دستمزد واقعی دریافتی کارگر و عدم افشای آن و یا تبدیل پرداختها به مزایای غیر مشمول و ...) ایده‌ای را مطرح کردم که در مراحل اولیه پذیرفته شد، ولی بعدها و به ویژه در بخش درمان سازمان تامین اجتماعی با مخالفت روبرو شد و مسکوت ماند. 

این ایده عبارت از این بود که سازمان تامین اجتماعی برای بیمه پردازانی که بر مبنای حداکثر دستمزد مبنای کسر حق بیمه پرداخت می‌کنند، علاوه بر خدمات درمانی عادی (مستقیم و غیر مستقیم) یک کارت بیمه درمان مکمل نیز اختصاص دهد (از طریق یک شرکت بیمه تجاری و یا با ایجاد یک شرکت بیمه‌ای) و بدین ترتیب افراد و کارفرمایان تشویق می شوند که دستمزد واقعی کارگران و کارمندان خود را به سازمان تامین اجتماعی اعلام کنند و روند انتقال افراد دارای حقوق بالا به سایر صندوق‌ها کند می‌شود. 

بهر تقدیر سازمان تامین اجتماعی اگر نتواند به ورودیهای متفاوت، خروجی‌های متفاوت یا متناسب ارائه نماید، در دراز مدت قدرت رقابتی خود را از دست می‌دهد. 

به همین دلیل است که درحال حاضر غالب وزارتخانه‌ها، دستگاه‌ها، نهادها و بویژه شرک‌تهای دولتی، مدیران و کارکنان عالیرتبه و دارای حقوق بالا و ریسک پائین خود را در صندوقهای خاص متعلق به خود (مثل آینده ساز، نفت، بانک‌ها، بیمه ها و ... ) بیمه اجتماعی می‌کنند، ولی کارگران و کارکنان دون پایه و با حقوق پائین و ریسـک بالای خـود را به سمـت سازمان تامین اجتماعـی سـوق می‌دهند. 

صرفنظر از ایده فوق، چنانچه بخواهیم ایجاد بخشهای VIP را در بیمارستان‌های سازمان تامین اجتماعی تعمیم و گسترش دهیم، یکی از زیرساختهای آن تبدیل سکوی نرم افزاری سیستم بیمارستانی (HIS) و ایجاد سیستم قیمت تمام شده خدمات درمانی سازمان تامین اجتماعی است، تا بتوان هم عملکرد و کارکرد مدیریت و پزشکان بیمارستانها را کنترل و نظارت نمود و هم اینکه با استخراج قیمت تمام شده خدمات درمانـی، بتـوان با لحـاظ تعرفه های بخش خصوصی، قیمت آزاد و ترجیحی یا رقابتی خدمات درمانی ارائه شـده به بیمـاران غیـر بیمه شده را استخراج و از آنان دریافت نمود. 

در چنین حالتی میتوان حتی این امکان را به بیمه شدگان و مستمری بگیران سازمان تامین اجتماعی داد که در صورت تمایل در بخش‌های VIP بیمارستان‌های سازمان بستری شده و مابه التفاوت قیمت تمام شده خدمات را با قیمت آزاد، پرداخت نمایند و به نوعی فرانشیز خدمات رقابتی درمانی را از بیمه شده دریافت می کنیم و در این حالت کمی از بازخوردهای منفی ایجاد بخش هایVIP در بیمارستان‌های ملکـی، کاسته خواهد شد. چرا که بیمه شدگان نیز می‌توانند در صورت تمایل با پرداخت مابه التفاوت از این خدمات بهره مند شوند. 

بهر تقدیر ارائه خروجی‌های (مصارف بیمه‌ای و درمانی) متناسب با ورودی‌ها (منابع بیمه‌ای یعنی سنوات و میزان پرداخت حق بیمه) بیشتر منطبق با اصول و قواعد بیمه ای و محاسبات اقتصادی و اجتماعی (آکتواریا) و قرین به عدالت است و سازمان تامین اجتماعی بایستی به سمتی حرکت کند که بتواند در بیمه پردازان (کارگر و کارفرما) رغبت بیشتری برای پرداخت حق بیمه واقعی ایجاد نماید و ارائه خدمات درمانی متفاوت و متناسب یکی از ابزارهای تحقق این هدف عدالت جویانه می‌باشد. 

نظام ارجاع:
بحث نظام ارجاع و پزشک خانواده یک تجربه علمی و عملی اثبات شده در کشورهای پیشرو بوده و هست و در ایران نیز بلحاظ انشای قانون و تکلیف دولت و وزارتین رفاه و تامین اجتماعی و بهداشت درمان و آموزش پزشکی طی دو دهه اخیر مطرح بوده است. در تبصره 2 ماده 11 قانون نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی نیز بر لزوم اجرای "سامانه ارجاع" از سوی وزارت رفاه و تامین اجتماعی و توابع آن تاکید شده است و همچنین درماده 33 آئین نامه اجرایی قانون الزام (مصوب سال 1369) آمده است "سازمان تامین اجتماعی ملزم است به منظور ارشاد بیماران مشمولین تامین اجتماعی سیستم ارجاع بیماران در بین مراکز درمانی خود به وجود آورد" و از این حیث بنظر میرسد چنانچه سازمان تامین اجتماعی از ابتدای اجرای قانون الزام و یا پس از آن اقدام به اجرای نظام ارجاع داخلی می‌نمود (کما اینکه کمیته امداد و بسیاری از شرکتهای بیمه تجاری ارائه دهنده بیمه درمان مکمل این سامانه را با تغییراتی بکار گرفته اند) شاید امروز و در آستانه اجرای این نظام در مناطق شهری و در ابعاد ملی با مشکلات کمتری جهت توجیه بیمه شدگان و مستمری بگیران مواجه می‌شد. 

نکته مهم در اینجاست که هزینه های مترتب بر نظام ارجاع و پزشک خانواده علی الاصول بایستی از سوی دولتها و برای تمامی آحاد جامعه فراهم شود . بعبارت دیگر "سامانه ارجاع و پزشک خانواده" یکی از مقولات معطوف به "بهداشت" و "سلامت" و جزو سطح پایه و همگانی بیمه های درمانی است که بایستی بطور رایگان برای کل مردم یک کشور فراهم شود و نبایستی هزینه های مربوط به نظام ارجاع به سازمانهای بیمه گر و یا مردم تحمیل شود. 

فلذا بنظر می رسد سازمان تامین اجتماعی نبایستی صرفاً‌ مبلغ و منادی این طرح باشد. بلکه در کنار طرح موضوع و تبعیت از این سیاست اصولی، بایستی مطالبات و خواستهای شرکای اجتماعی سازمان را مطرح و از دولت و وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی طلب اعتبارات جبرانی برای جبران آن بنماید. 

اگر چه ابعاد اجرایی طرح هنوز بطور کامل اطلاع رسانی نگردیده است ولیکن در نگاه اول و با توجه به نقل قولی که از مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی در رسانه‌ها منعکس شده است، مبنی بر اینکه "با اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده شهری دیگر مقوله درمان مستقیم و غیر مستقیم در تامین اجتماعی معنایی نخواهد داشت" (خبرگزاری ایسنا مورخ 25/10/89) طبیعتاً‌ هزینه‌های درمان سازمان تامین اجتماعی در بخش درمان سرپایی به شدت افزایش خواهد یافت و بار مراجعات آن روبه فزونی گذاشته و غالباً‌ به سمت درمان غیر مستقیم سوق پیدا خواهد کرد. مگر اینکه مراکز درمانی و پزشکان شاغل در سازمان تامین اجتماعی نیز در خط اول نظام ارجاع مدخلیت یافته باشند وگرنه بطور روتین اجرای این طرح سرجمع بار مراجعات بیمه شدگان را در سرپایی افزایش داده و از سهم درمان مستقیم کاسته شده و به سهم درمان غیر مستقیم می‌افزاید. 

از این جهت است که ضرورت می‌یابد سازمان تامین اجتماعی ضمن تبعیت و اجرای طرح نظام ارجاع و پزشک خانواده شهری، در رسانه‌ها اعلام تحفظ نموده و تلاش نماید بخشی از منابع و اعتبارات تخصیصی برای اجرای این طرح را جذب نموده و بار مالی ناشی از آن را جبران نماید. اگر چه اجرای "نظام ارجاع و پزشک خانواده شهری" بلحاظ اصولی و بر اساس تجارب علمی و عملی دنیا، بایستی در دراز مدت هزینه های سازمانهای بیمه گذار بویژه در سرپایی پزشکان متخصص و مراکز تشخیصی و نیز درمان بستری کاهش داده و یا مدیریت و ساماندهی نماید. ولی شرط تحقق این موضوع اینست که پزشکان مجری طرح پزشک خانواده از پرسنل سازمان بیمه گر و یا از پزشکـان معتمـد سـازمان بیمه گر باشند وگرنه این ابـزار علمی به ضـد خود تبدیل شده و باعث"شکار مریض بیمه شده" و سوق دهی او به سمت درمان غیر مستقیم و افزایش هزینه خواهد شد. 

این سخن درستی است که نظام ارجاع و پزشک خانواده می تواند هزینه‌های درمانهای سرپایی تخصصی و فوق تخصصی و عملیات تشخیصی و درمان بستری سازمانهای بیمه گر را به سامان برساند و کاهش دهد. ولی شرط لازم و کافی آن، مشارکت فعال و تعیین کننده سازمان بیمه‌گر در این زمینه است وگرنه در غیر اینصورت قطعاً‌ هزینه‌های درمان سرپایی و بستری و عملیات تشخیصی گران قیمت سازمان تامین اجتماعی افزایش خواهد یافت و بیمه شدگان از مراکز درمانی ملکی و مستقیم به سمت مطب‌ها و بیمارستان‌ها و مراکز تشخیص خصوصی و یا دولتی سوق خواهد یافت. 

بموجب تبصره 3 ماده 3 قانون جامع رفاه و تامین اجتماعی "تعهدات قبلی سازمانها و صندوقهای بیمه گر به افرادتحت پوشش ... کماکان بقوت خود باقی است و مازاد بر آن در صورت تامین منابع و بار مالی لازم از سوی این نظام برقرار خواهد شد" و براساس بند "ج" ماده 7 همان قانون" اجرای تصمیمات و احکام دولت در جهت کاهش منابع و یا افزاش مصارف و تعهدات صندوقها و موسسات بیمه ای منوط به تامین منابع مالی معادل آن خواهد بود. لغو مفاد این بند شرط به تصریح نام و ذکر موضوع در سایر قوانین خواهد بود" بدینترتیب دولت بایستی ابتدا نسبت به تامین بار مالی اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده شهری برای سازمان تامین اجتماعی اقدام نماید و سپس سازمان مزبور مکلف به اجرای این قانون می‌باشد. 

تجربه نشان داده است که وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی این قبیل طرح ها را مصادره به مطلوب نموده و از آنها برای اشتغال و کاریابی پزشکان عمومی و یا تجهیز و تزئین مراکز درمانی و شبکه های بهداشتی درمانی خود استفاده می‌کند. 

به طور مثال در سال 1383 با بی تدبیری اولین تیم مدیریتی وزرات رفاه و تامین اجتماعی، بخش درمانی بیمه اجتماعی روستائیان و عشایر از بخش بیمه ای آن تفکیک شد و به سازمان بیمه خدمات درمانی محول گردید و سازمان مزبور نیز با هدایت بخشهایی از وزارت رفاه و تامین اجتماعی، طی تفاهم نامه ای غالب اعتبارات مربوط به این طرح را به وزرات بهداشت، ‌درمان و آموزش پزشکی بخشید و وزارتخانه مزبور با توجیه تجهیز و تامین نیروی شبکه‌های بهداشتی و درمانی برای اجرای پزشک خانواده یا نظام ارجاع در حوزه روستائیان و عشایر، تمامی مبالغ مزبور را صرف استخدام پزشکان عمومی،خرید وسیله نقلیه و رنگ و نقاشی و تجهیز شبکه های بهداشتی و درمانی خود نمود و نتیجه این شد که با تفکیک بیمه درمان از بیمه‌های بازنشستگی، تقاضا و تمایل برای اخذ پوشش بیمه‌های بازنشستگی در بین روستائیان و عشایر کاهش یافت و علیرغم اینکه طبق حکم صریح قانون نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی قرار بود حداکثر ظرف دو سال به پوشش کامل و فراگیر جمعیتی برسیم الان و پس از 6 سال هنوز بخش عظیمی از روستائیان تحت پوشش بیمه بازنشستگی نیستند. 

البته تفاوت اساسی بین بحث پزشک خانواده روستایی و عشایری با پزشک خانواده شهری (برای سازمان تامین اجتماعی ) اینست که در بخش روستایی و عشایری 90% حق بیمه درمانی توسط دولت تامین می شود و صدور دفترچه نیز غالباً‌ رایگان است، ولی در بخش سازمان تامین اجتماعی منابع و بودجه درمانی از محل مشارکت بیمه شده و کارفرما و مستمری بگیر فراهم می‌گردد. 

تجارب دیگری که از کارکردهای وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی میتوان یاد کرد اینست که وزارتخانه مزبور از اعتبارات تخصیصی دولت برای بازسازی مناطق جنگزده و زلزله زده (منجیل، بم و ... ) جهت مراکز درمانی کشور که از دولت گرفته بود، ریالی به سازمان تامین اجتماعی نپرداخت و حتی هزینه درمان افراد غیر بیمه شده زلزله زده در مراکز درمانی سازمان تامین اجتماعی را نیز پرداخت نکرد. 

در قالب برنامه سوم و چهـارم توسعه که قـرار بـود واقعـی سازی قیمـت دارو و تجهیـزات پـزشکی صورت گیرد و مابه التفاوت آن به تولید کنندگان دارو و نیز سازمانهای بیمه‌گر اجتماعی پرداخت شود نیز وزارت بهداشت،‌ درمان و آموزش پزشکی صدها میلیارد تومان اعتبارات دولتی تخصیصی حاصل از واقعی سازی نرخ دارو را به سازمان بیمه خدمات درمانی پرداخت و به سازمان تامین اجتماعی ریالی تخصیص نداد والبته اولین تیم مدیریتی وزارت رفاه و تامین اجتماعی نیز در سال 1383 همین کار را تکرار کرد و سازمان را از این حقوق حقه خویش محروم ساخت. 

اجرای طرحهایی نظیر 2K جغرافیایی و یا ترغیب پزشکان عمومی به اشتغال در مناطق محروم و نیز "ایجاد مراکز معین درمانی" که یک پزشک عمومی در وزارت رفاه و تامین اجتماعی منادی آن بود و به سازمان تامین اجتماعی تحمیل شد و ... نیز غالباً معطوف به اشتغال و کاریابی برای پزشکان بیکار و ایجاد مشوق برای کار در مناطق محروم بوده است، که می بایست هزینه‌های آنرا دولت بپردازد ولی متاسفانه به سازمان تامین اجتماعی و سایر سازمان های بیمه گر تحمیل گردیده است. بویژه آنکه بلحاظ نقص نظام آموزش پزشکی کشور و آنطور که در مصاحبه مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی منعکس شده است بجای پزشک خانواده قرار است تیم پزشکی خانواده متشکل از یک پزشک عمومی، یک پزشک متخصص و یک روانشناس و یک متخصص تغذیه، ارجاع بیمار بیمه شده را برعهده گیرند که در این‌صورت اگر قرار باشد برای هر معاینه این تیم یک برگ نسخه از دفترچه جدا شود،‌ بار هزینه‌ای بالایی برای سازمان تامین اجتماعی بوجود خواهد آمد.

البته این تجارب در زمانی که سازمان تامین اجتماعی زیر نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بود، شاید قابل تحمل تلقی می‌شد ولی الان که حوزه درمان و سازمان تامین اجتماعی از حوزه بیمه درمان تفکیک شده و وزارت رفاه و تامین اجتماعی وجود دارد، اینگونه دست اندازیها قابل پذیرش نیست. 

جمع بندی: 

با توجه به بسامد و تواتر طرحها و برنامه های مرتبط با بخش درمان سازمان تامین اجتماعی و ابعاد وسیع و مختلف این طرح‌ها و برنامه‌ها (ادغام بخش درمان سازمان تامین اجتماعی، نظام ارجاع و پزشک خانواده، اخذ فرانشیز، هیأت امنایی شدن کل بیمارستان‌ها و ایجاد بخش VIP و ... ) بنظر می‌رسد لازم است علاوه بر تجهیز بدنه مدیریتی و کارشناسی سازمان به پشتوانه‌های علمی و کارشناسی برای این طرحها، نسبت به توجیه و اقناع شرکای اجتماعی اقدام نمود و از همه مهمتر اینکه با رعایت حق تحفظ برای سازمان تامین اجتماعی و صیانت از کیان تعادل منابع و مصارف آن، ترتیباتی اتخاذ نمود که بار مالی تحمیلی این قبیل طرحها و برنامه‌ها از دولت اخذ شود. بویژه آنکه به حکم برنامه چهارم و پنجم قرار است پرداخت از جیب (out of poket ) بیمه شدگان به 30% برسد و طبق قانون هدفمند سازی یارانه‌ها بایستی بخشی از منابع حاصله از آن صرف تقویت تامین اجتماعی گردد. 

*کارشناس تامین اجتماعی