گزارش فاجعه هوایی یاسوج؛ چرا ATR تطهیر شد و خلبان مقصر؟

گزارش کمیسیون اصل 90 مجلس درباره سقوط هواپیمای تهران – یاسوج در 29 بهمن‌ 1396، روز گذشته در صحن علنی مجلس قرائت شد. این گزارش حاکی از آن است که علت اصلی بروز این سانحه، یخ‌زدگی هواپیماست و زنجیره‌ای از تخلفات در شرکت هواپیمایی آسمان، سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه‌ها موجب این حادثه شده و سهم کروی پروازی در بروز سانحه ناچیز بوده است.

این در حالی است که در همان روزهای نخستین سانحه، کمیسیون بررسی سانحه که نهادی زیرمجموعه سازمان هواپیمایی کشوری است، به‌ صورت مداوم بر «اشتباه خلبان» تأکید می‌کرد. این سانحه که هنوز دادگاه آن در جریان است، ابعاد پیچیده‌ای دارد که می‌تواند فقط یک تصویر کلی از سوانح دیگر در این صنعت باشد. در اینجا نگاهی کلی به این گزارش خواهیم داشت و مرور خواهیم کرد که چه افرادی به‌عنوان مدیران مجموعه‌های اشاره‌شده در گزارش، خطا کرده‌اند و آیا این اتفاق، یک رخداد است یا بیماری مزمن بی‌توجهی به ایمنی در مجموعه صنعت هوایی کشور با مدیریت سازمان هواپیمایی کشوری.

نرخ سوانح هوایی در ایران، بالاتر از میانگین جهانی است

در گزارشی که از سوی بهرام پارسایی، سخنگوی کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی، قرائت شد، آمده: «پس از سانحه سقوط هواپیمای «ای‌تی‌آر» شرکت هواپیمایی آسمان در نزدیکی شهر یاسوج در تاریخ ۲۹/۱۱/۱۳۹۶ و پس از شکایت جمعی از خانواده‌های داغدار قربانیان این حادثه، پرونده‌ای در این کمیسیون تشکیل شد. بررسی‌های اولیه نشان داد که نرخ سوانح هوایی در کشور ما بالاتر از میانگین جهانی است. این موضوع کمیسیون را در بررسی و توجه به عوامل ریشه‌ای آن مصمم‌تر کرد».

در بخشی از این گزارش آمده: «بررسی سوانح و حوادث هوایی غیرنظامی تابع قوانین و مقررات موضوعه کشور و مقررات و تعهدات بین‌المللی است؛ اما با وجود تأکید الزامات بین‌المللی بر «نهاد مستقل بررسی سانحه»، در ایران بررسی سوانح هوایی از سوی «دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری» انجام می‌گیرد که نهاد مستقلی نیست. دوم آنکه در سال‌های گذشته به‌ منظور ایجاد اخلال در بررسی دیگر نهادها از‌جمله مرجع قضائی، مجلس شورای اسلامی و... این‌چنین وانمود شده است که مرجع انحصاری بررسی سوانح هوایی، سازمان هواپیمایی کشوری است و نهادهای دیگر باید نظر آن مرجع را بپذیرند». نکته جالب آنکه در این گزارش آمده: «بر‌اساس تصویب‌نامه مورخ ۲۴/۳/۱۳۹۱، ترجمه ضمیمه شماره ۱۳ پیمان به تصویب هیئت وزیران رسیده؛ ولی به ‌دلایل نامعلومی این ترجمه در اختیار عموم نبوده و در سایت سازمان هواپیمایی کشوری در دسترس قرار نگرفته است».

پاسخ‌های ناقص و گمراه‌کننده دفتر بررسی سانحه

در بخشی از گزارش ارائه‌شده آمده: «سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه‌ها برخلاف قانون نحوه اجرای اصل نودم (۹۰) قانون اساسی به تعدادی از سؤالات این کمیسیون پاسخ نداده، مدارک درخواستی را ارائه نداده و در مواردی نیز پاسخ‌های بی‌ارتباط یا ناقص ارائه شده است. در جلسات برگزارشده با گروه بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری، پاسخ قانع‌کننده و علمی به سؤالات کارشناسی درباره سانحه و اشکالات مطروحه درباره گزارش صادره‌‌ آن دفتر از‌جمله اینکه به چه دلیلی خلبان مقصر اعلام شده، ارائه نشد».

زنجیره تخلفات موجب سقوط هواپیمای یاسوج شد

همچنین براساس گزارش قرائت‌شده: «سازمان بازرسی کل کشور در پاسخ به استعلام این کمیسیون درباره وضعیت وارسی پرواز دستگاه‌های کمک‌ناوبری فرودگاه یاسوج به تشریح مشکلات و ایرادات قانونی مربوط به واگذاری وارسی پرواز به شرکت فرودگاه‌ها و نبود نظارت عالیه سازمان هواپیمایی کشوری، اجرا‌نکردن دستورالعملی را که ۱۰ نفر از متخصصان امر با بیش از ۲۰ سال سابقه فعالیت با هواپیمای فلایت‌چک تهیه کرده‌اند، پرداخته و در نهایت عملیاتی‌نبودن دستگاه DME فرودگاه یاسوج در روز سانحه و نبود مدارکی دال بر وارسی پروازی این دستگاه کمک‌ناوبری را اعلام می‌کند. در بخش دیگری از نامه یادشده به افزایش زمان وارسی پروازی دستگاه کمک‌ناوبریNDB از یک سال به دو سال برخلاف توصیه‌های مندرج در اسناد ایکائو اشاره شده و عنوان شده بر‌اساس توصیه‌های اسناد ایکائو این دستگاه باید در تاریخ ۲۶ مهر ۱۳۹۶ (چهار ماه قبل از سانحه) مورد وارسی پرواز قرار می‌گرفت که این مهم انجام نشده و بدون هیچ توجیه علمی سازمان هواپیمایی کشوری با تغییر دستورالعمل شماره ۴۴۱۰، زمان بین دو وارسی پروازی را به دو سال افزایش داده است.

سازمان هواپیمایی کشوری و دفتر بررسی سانحه آن سازمان، مدارک و اسناد درخواستی را خصوصا در ارتباط با اطلاعات جعبه‌سیاه به‌صورت ناقص در اختیار کمیسیون قرار داده و در مواردی اطلاعات و اسناد غیرمرتبط را برای کمیسیون ارسال کردند. این در حالی است که این اطلاعات به‌طور کامل به همراه اطلاعات بیش از شش ماه پروازهای قبل از سانحه توسط دفتر بررسی سانحه در اختیار کشور خارجی (فرانسه) قرار گرفته بود. در جلسه مشترک کمیسیون اصل۹۰ با بازپرس محترم شعبه ۱۳ بازپرسی، پس از تبادل اطلاعات در ارتباط با عدم استقلال دفتر بررسی سانحه، این نتیجه حاصل شد که نه‌تنها اعضای گروه‌های 11‌گانه بررسی سانحه در نگارش گزارش‌های آن دفتر درخصوص سانحه یاسوج دخالت نداشته‌اند، بلکه یا از وجود چنین گزارش‌هایی بی‌اطلاع بودند یا اینکه محتوای آن را تأیید نکرده و آن را مغایر با گزارش گروه مربوطه اعلام کرده‌اند. موضوع دیگری که در بررسی‌های این کمیسیون مشخص شد، یکی از مدیران قبلی شرکت آسمان در حکمی از سوی مدیرکل دفتر بررسی سانحه به‌عنوان مشاور گروه بررسی سانحه یاسوج انتخاب شده بودند و عجیب اینکه هر دو شبیه‌سازی پرواز سانحه یاسوج بدون حضور حتی یک خلبان از گروه عملیات (یکی از گروه‌های 11‌گانه بررسی سانحه) در خارج از کشور توسط نامبرده انجام شده است».

و در نهایت در تحلیل ارائه‌شده از سوی کمیسیون آمده: «بررسی‌ها نشان می‌دهد زنجیره‌ای از تخلفات در شرکت هواپیمایی آسمان، سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه‌ها باعث بروز این سانحه شده است و سهم کروی پروازی در بروز سانحه ناچیز بوده است. بررسی‌های دقیق کارشناسی که توسط جمعی از خلبانان و مهندسین کشور و برخی از خلبانانی که در حال حاضر در شرکت‌های معتبر داخلی و همچنین خارج از کشور در حال پرواز هستند انجام گرفت نشان می‌دهد هواپیمای ATRشرکت آسمان به علامت ثبت EP-ATS در نزدیکی شهر یاسوج دچار یخ‌زدگی شده و سقوط کرده است. عدم تجهیز این ‌هواپیما به سامانه تشخیص یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارایی (Performance) موسوم به APM، باعث شده کروی پروازی به‌موقع از بروز یخ‌زدگی مطلع نشوند و نتوانند از شرایط یخ‌زدگی فرار کنند».

چرا ATR تطهیر شد و خلبان مقصر؟

این گزارش به نقص موجود در هواپیمای ATR نیز اشاره کرده و نوشته: «اصولا هواپیمای ATR در مقایسه با هواپیماهای مشابه در برابر پدیده یخ‌زدگی ضعیف بوده و قبل از سانحه یاسوج، سه سانحه مرگبار مرتبط با یخ‌زدگی را در کارنامه خود ثبت نموده است. همچنین تاکنون ده‌ها مورد حوادث جدی مرتبط با یخ‌زدگی دیگر، برای این نوع هواپیما رخ داده که فهرست تعدادی از آنها در پرونده موجود است».

نکته مورد اشاره را به شکلی دیگر کارشناسان مورد تأکید قرار داده بودند. مطابق تحلیلی که پیش‌تر بابک بنان  ارائه داده بود: «موقعی که هواپیما دچار سانحه شد، در وسط کوران برجام بودیم. یک‌سری هواپیما از کارخانه ATR تحویل گرفته و منتظر باقی آن بودیم. سانحه‌ای رخ داد و در همان ایرانی که کارخانه ATR به آن هواپیما فروخته بود، یک ATR زمین خورد. سهام کارخانه ATR ریزش می‌کند. عموم جامعه گفتند همان هواپیمایی برجامی که می‌گویند هواپیمای خوبی است، زمین خورد. حالا فرق است بین این دو هواپیما، هواپیمای ATR هما زمین تا آسمان با هواپیمای ATR آسمان فرق می‌کند. ATR هما کاملا دگرگون شده، موتورهایش قوی‌تر و تجهیزاتش پیشرفته‌تر شده و تمام امریه‌های اصلاحی روی آن انجام شده است، اما مردم متوجه این تفاوت‌های فنی نمی‌شوند. متشنج شد. این وسط مجبور شدند این هواپیما را تطهیر کنند و بگویند هواپیما اشکالی ندارد تا افکار عمومی آرام شود و بتوانند هواپیماهای برجامی را که ATR است، وارد کشور کنند. در این میان، خانم فرزانه شرف‌بافی را کارشناس کردیم تا حکمیت کند. فردی که مدیرعامل هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران است؛ همان ایرلاینی که خریدار هواپیمای ATR است. این خانم از نتایج این سانحه می‌تواند سود یا ضرر کند. فرانسه هم این وسط منتفع بود. قرارداد سنگینی با ایران بسته بود و باید هواپیمایش را تبرئه می‌کرد».

قصور «آسمان» و «سازمان هواپیمایی کشوری»

در ادامه گزارش کمیسیون اصل 90 آمده: «سوء‌مدیریت و عدم توان مدیریتی شرکت آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری مشهود است، زیرا آنها حتی از فرصت برجام به نحو مطلوب برای حل این مشکل استفاده نکرده و به مکاتبات قبلی و در سطوح پایین مدیریتی اکتفا کرده‌اند. سازمان هواپیمایی کشوری درخصوص رفع این مشکل هیچ‌گونه مکاتبه‌ای با هواپیمایی کشوری فرانسه انجام نداده و به نحو اثربخشی از طریق وزارت امور خارجه جهت بهره‌گیری از فرصت برجام استفاده نکرده است.

هواپیمای سانحه‌دیده شرکت آسمان در یاسوج از سال ۲۰۱۱ تا سال ۲۰۱۷ میلادی زمین‌گیر بوده و به‌عنوان انبار قطعات برای سایر هواپیماها مورد استفاده قرار می‌گرفته است. شرکت آسمان در اوایل سال ۱۳۹۶ تصمیم به بازگرداندن این هواپیما به خط پرواز می‌گیرد. شرکت آسمان نباید امریه صلاحیت پروازی به شماره AD ۲۰۰۹-۰۱۷۰ را روی هواپیمای مذکور اعمال می‌کرد. از طرف دیگر در بخش اظهارنامه برگه تقاضای گواهی‌نامه‌های قابلیت پرواز (C.of.A) و گواهی‌نامه بازنگری صلاحیت پروازی (فرم ۱۲۶) که به امضای مدیران ارشد فنی شرکت آسمان رسیده، اظهار شده است که همه امریه‌های صلاحیت پروازی مربوطه این هواپیما انجام شده و امریه انجام‌نشده‌ای وجود ندارد. شرکت آسمان با ارائه گزارش و اظهارات غیرواقعی تلاش کرده است که عدم تجهیز هواپیما به سامانه هشدار یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (APM) را کتمان کند. نکته قابل تأمل اینکه گواهی‌نامه قابلیت پرواز (C.of.A) و گواهی‌نامه تداوم صلاحیت پروازی بدون بررسی کارشناسی توسط سازمان هواپیمایی کشوری نیز صادر شده است».

مدیران ارشد سازمان هواپیمایی و آسمان پاسخ دهند

در این رابطه در گزارش 413 صفحه‌ای قوه قضائیه بررسی سانحه بر این نکته تأکید شده که بخش مهندسی شرکت هواپیمایی آسمان، هشدارهای لازم را به مدیران داده است که این امریه باید دریافت شود، اما در سطوح مدیران میانی و ارشد، جلوی آن گرفته شده است. علاوه بر آن، بازرسان سازمان هواپیمایی نیز پس از آنکه این هواپیما بعد هفت سال زمین‌گیری دوباره سر خط آمده بود، از این ایراد اساسی چشم‌پوشی کرده‌اند.
چه کسی مقصر است؟

امریه اصلاحی کارخانه ATR در سال ۲۰۰۹ اجباری شده و این شرکت به تمام اپراتورهای خود اعلام کرده بود که باید آن تغییر مشخص روی بدنه هواپیما اعمال شود. مدیر شرکت هواپیمایی آسمان در سال ۲۰۰۹، رئیس کنونی سازمان هواپیمایی کشوری است. در نتیجه مدیریت وقت شرکت هواپیمایی آسمان در زمان وقوع سانحه، تنها کسی نیست که در این رابطه مقصر شناخته می‌شود، بلکه زمان دریافت امریه مورد نظر، علی عابدزاده، رئیس کنونی سازمان هواپیمایی کشوری، مدیرعامل شرکت هواپیمایی آسمان بوده و احتمالا دلیل همراهی پس از سانحه بین این سازمان و شرکت هواپیمایی آسمان، به دلیل احتمال محرزشدن زمان تخلف از سوی نهادهای نظارتی بوده است.

مدیرعامل وقت شرکت هواپیمایی آسمان پس از وقوع این حادثه گفته بود: «من به کارخانه ATR اعلام کردم این تجهیزات را به ما بدهید، گفتند به دلیل تحریم نمی‌دهیم». این هواپیمای سانحه‌دیده حدود هفت سال استفاده نمی‌شد. بعد از هفت سال بخش مهندسی و تعمیرات شرکت هواپیمایی آسمان این هواپیما را احیا کرده و استفاده می‌کند. در واقع چند ماه قبل از بروز این سانحه، این هواپیما سر خط آمده بود. در نتیجه از چند ماه قبل‌تر، هواپیما زیر چک‌های سنگین رفته و بر ضرورت امریه اصلاحی تأکید شده بود. آن زمان یعنی در سال 1396، نزدیک به دو سال از برجام گذشته بود و ایران در حال خرید هواپیمای ATR از فرانسه بود. منطقی نیست که پذیرفته شود ایران امکان خرید هواپیمای کامل را دارد، اما ATR از فروش قطعه مورد نظر، خودداری می‌کند!

ضرورت تشکیل یک نهاد مستقل بررسی سانحه در کشور

در پایان این گزارش نکات بسیار قابل تأملی پیشنهاد شده است: «ضرورت دارد نهاد مستقل بررسی سانحه در کشور تشکیل و بررسی سوانح هوایی از سازمان هواپیمایی کشوری منفک و به این نهاد مستقل واگذار شود. پیشنهاد می‌شود این نهاد مشابه کشورهای پیشرفته مستقل از دولت با تشکیلاتی شبیه به دیوان محاسبات کل کشور و برای بررسی سوانح مختلف هوایی، ریلی، دریایی و جاده‌‌ای تشکیل شود. به منظور حفظ و ارتقای ایمنی و حفظ استقلال کامل نهاد مذکور، بررسی‌های قضائی و اداری مطابق الزامات بین‌المللی ضمیمه شماره ۱۳ پیمان شیکاگو مستقل از نهاد بررسی سانحه انجام شود و قوانین موضوعه متناسب با آن، اصلاح یا تکمیل شود. از ریاست محترم قوه قضائیه درخواست می‌شود تمامی پرونده‌های مرتبط با سوانح هوایی که در دستگاه قضائی مشمول مرور زمان یا اطاله دادرسی شده است به‌سرعت فعال و خارج از نوبت رسیدگی و با افرادی که باعث خروج این پرونده‌ها از روند بررسی شده‌اند برخورد شود و در مواردی (مدیرانی که) در بیش از یک پرونده متهم هستند تا تعیین تکلیف پرونده‌های آنها به‌منظور جلوگیری از بروز سوانح بعدی، از پست‌های مدیریت کنار گذاشته شوند».