معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی:
هیچ نظارتی بر عملکرد مدیرعامل تامین اجتماعی وجود ندارد؛ دریافت هزینه درمان قانونی نیست
آفتاب‌‌نیوز : آفتاب: معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی با بیان اینکه این سازمان از فقدان مدیران با تجربه رنج می برد گفت: بر اساس قانون الزام در اساسنامه تامین اجتماعی، ارائه خدمات درمانی برای بیمه شدگان کاملا رایگان است و دریافت هرگونه وجهی خلاق مقررات قانونی موجود است.
محسن ایزدخواه درباره قانونی بودن دریافت فرانشیز از بیمه شدگان افزود: قانون الزام در قوانین تامین اجتماعی تامین کننده تمام هزینه‌های درمانی بیمه شدگان است و دولت موظف است خدمات درمانی کاملا رایگان به مردم بدهد.
وی در ادامه تاکید کرد: اساس ارائه درمان در سازمان تأمین اجتماعی کاملاً رایگان است و قانون الزام نیز دقیقاً بر این اساس و چارچوب تنظیم شده است لذا قانون الزام در آبانماه سال ۱۳۶۸ در قالب یک ماده واحده و دو تبصره به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید. در این قانون سازمان تأمین اجتماعی موظف به اجرای کلیه تعهدات درمانی خود از طریق بخش‌های دولتی و درصورت نیاز از بخش خصوصی با رعایت تعرفه‌های رسمی شده است.
ارائه خدمات درمانی ویترین سازمانهای بیمه‌ای دنیاست
وی با اشاره به تجربیات جهانی در زمینه ارائه خدمات بیمه ای به مردم تاکید کرد: بر اساس توصیه‌ها و استانداردهای سازمان بین‌المللی کار مهمترین و اساسی‌ترین رسالت سازمانهای بیمه‌ای ارائه خدمات پیری، بازنشستگی و ازکارافتادگی و ارائه درمان در برابر حوادث، بیماریها و بارداری است که در این میان درمان از جایگاه ویژه‌ای برخوردار است به طوری که ارائه خدمات درمانی جامع و مناسب ویترین سازمانهای بیمه‌ای در خصوص جذب بیمه‌شدگان و متعهد بودن این سازمان بر سایر تعهدات و خدمات خود است.
ایزدخواه تصریح کرد: بر این اساس تقریباً شکل نظام بیمه‌ای در کشورهای توسعه‌یافته و پیش رو و به تبع آن ایران با سه ابزار کلیدی و اساسی یعنی سیستم‌های مالی، سیستم‌های درمانی و سیستم‌های بازنشستگی و از کار افتادگی باهم آمیخته شده که این 3 سیستم علاوه بر اینکه بر یکدیگر هم‌افزایی و تعامل پیش برنده دارند، موجب می‌شود سازمانهای بیمه‌ای بتوانند ضمن ارائه خدمات بهتر به بیمه‌شدگان پایداری و ارتقاء تعهدات خود را نیز حفظ کنند.
وی تاکید کرد: شکل‌گیری سازمان تأمین اجتماعی در ایران نیز از این امر مستثنی نبوده و گسترش سازمان تأمین اجتماعی در ایران قرین با تأسیس بانک رفاه کارگران و همچنین ساخت و ساز درمانگاه و بیمارستان در کنار شعب تأمین اجتماعی بوده است.
کارشناس حوزه رفاه و تامین اجتماعی با اشاره به اهمیت ارائه خدمات درمانی از لحظه اشتغال نیروی کار اضافه کرد: در این میان، اهمیت ارائه خدمات درمانی تا آنجا است که از لحظه اشتغال نیروی کار سازمان تأمین اجتماعی مکلف به ارائه درمان بوده و این تعهدات در مقابل بیمه‌شدگان تا جایی اهمیت پیدا می‌کند که در ماده ۳۶ قانون تأمین اجتماعی به صراحت تأکید شده که تأخیر کارفرما در پرداخت حق بیمه یا عدم پرداخت آن رافع مسئولیت و تعهدات سازمان در مقابل بیمه‌شده نیست.
وی اظهار داشت: نکته‌ای که باید به آن اضافه کنم جایگاه و اهمیت درمان و جلوگیری از دست‌اندازی به این حوزه و عدم تخصیص بودجه کافی به حوزه درمان در ماده ۲۹ قانون تأمین اجتماعی است که تاکید شده ۹ درصد از مأخذ محاسبه حق بیمه مذکور در ماده ۲۸ این قانون برای تأمین هزینه‌های ناشی از موارد مذکور در بندهای الف و ب ماده ۳ این قانون که شامل حوادث، بیماریها و بارداری هستند به این امر اختصاص داده شود.
بازگشت ارائه خدمات درمانی به تامین اجتماعی در دوران مدیرعاملی زنده یاد دکتر غرضی
ایزدخواه درباره مشکلات به‌وجود آمده بر سر راه ارائه خدمات درمانی از سوی سازمان تامین اجتماعی تصریح کرد: ارائه درمان جزء لاینفک وظایف سازمان تأمین اجتماعی و در واقع ویترین این سازمان برای جذب، نگه‌داری و رضایتمندی بیمه‌شدگان است و به دلیل همین پیوستگی با تأسیس و گسترش شعب تأمین اجتماعی درمانگاه‌ها و بیمارستان‌های ملکی این سازمان نیز ساخته شد و اغلب شعب و درمانگاه‌ها در کنار هم قرار گرفتند. همچنین ارائه درمان توسط این سازمان تا سال ۱۳۵۴ رأساً انجام می‌شد تا اینکه در سال ۱۳۵۴ با شکل‌گیری وزارت رفاه اجتماعی تمام مراکز درمانی وزارتخانه‌ها و اکثر دستگاه‌های دولتی و از جمله سازمان تأمین اجتماعی منتزع و به این وزارتخانه ملحق شد.
معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی تاکید کرد: به علت عدم واقع‌بینی و شکل‌گیری ساختار‌های لازم پس از چند حرکت نمایشی وزارت رفاه اجتماعی منحل و با شکل‌گیری وزارت بهداری و بهزیستی عملاً ارائه درمان بیمه‌شدگان به این وزارتخانه محول شد و سازمان تأمین اجتماعی موظف شد سهم درمان را به وزارت بهداری و بهزیستی تحویل دهد و در قبال صدور دفترچه برای ذینفعان این وزارتخانه موظف به ارائه درمان به کارگران باشد و این روند تا سال ۱۳۶۸ همچنان ادامه داشت.
ایزدخواه اظهار داشت: 8 سال دفاع مقدس و درگیر بودن تمام بیمارستان‌ها و کادر پزشکی و اولویت داشتن مسائل جنگ این فرصت را فراهم نمی‌‌کرد که کارگران نارضایتی خود را از ارائه درمان توسط وزارت بهداری و بهزیستی بروز بدهند، اما بیمه‌شدگان انتظار مضاعفی در بهبود و ارائه خدمات درمانی داشتند چراکه اولاً یک سوم از حقوق خود را برای دریافت خدمات بیمه‌ای حتی قبل از دریافت حقوق به سازمان تأمین اجتماعی پرداخت می‌کردند.
وی افزود: آنها به عنوان یک شهروند حق داشتند و دارند از سرویس‌های درمانی و سهمی که دولت در بودجه به وزارت بهداری و بهزیستی بابت درمان مردم پرداخت می‌کرد، برخوردار شوند و این در حالی بود که در برخورداری و سرویس‌گیری از مراکز درمانی دولتی هیچ اولویتی برای آنان قائل نبودند. به‌ویژه اخبار گوناگونی نیز منتشر می‌شد که وزارت بهداری و بهزیستی وقت حق بیمه‌های دریافتی بابت درمان بیمه‌شدگان از سازمان تأمین اجتماعی را در محلهایی هزینه می‌کرد که هیچ ربط و منافعی برای کارگران نداشت مثل خرید ماشین، ساختمان‌سازی و یا هزینه‌های بهداشت محیط.
ایزدخواه اضافه کرد: در نهایت نارضایتی کارگران و مستمری‌بگیران از ارائه درمان به مجلس شورای اسلامی کشیده شد و رئیس وقت کمیسیون کار و امور اجتماعی مجلس با طرح سؤال از وزیر بهداری و بهزیستی خواستار ارائه صورت‌های مالی در خصوص نحوه حق بیمه‌های دریافتی از سازمان تأمین اجتماعی و همچنین هزینه‌های اختصاصی درمان کارگران شد که وزیر مربوطه قادر به ارائه گزارش مالی نشد و عملاً بر ادعای کارگران مبنی‌بر هزینه شدن حق بیمه‌های درمانی در غیر جای خود صحه گذاشت.
وی اضافه کرد: به دنبال پیگیری تشکل‌های کارگری وقت و واقع‌نگری زنده یاد مرحوم دکتر غرضی مدیر عامل وقت سازمان تأمین اجتماعی و پیگیریهای مجلس علی‌رغم میل وزارتخانه بهداری و بهزیستی، دولت لایحه‌ای را تحت عنوان قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای «الف» و «ب» ماده ۳ قانون اجتماعی که در واقع بازگشت ارائه درمان مجدداً به دامن خود سازمان تأمین اجتماعی بود به مجلس ارائه کرد.
ارائه درمان باید در سازمان تامین اجتماعی رایگان باشد
وی در خصوص مهمترین ویژگی قانون الزام که منجر به بازگشت ارائه مستقیم درمان به سازمان تأمین اجتماعی شد، اظهار داشت: قبل از اینکه به قانون الزام بپردازم همانطوری که پیش از این گفته شد ارائه درمان جزء‌لاینفک وظایف سازمان تأمین اجتماعی است به‌طوری که یک فصل از قانون تأمین اجتماعی مشتمل بر ۱۶ ماده به حوادث و بیماریها اختصاص داده شده است.
این کارشناس حوزه رفاه با اشاره به ماده ۵۴ این قانون اظهار کرد: بیمه شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون می‌شوند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلا به بیماری می‌توانند از خدمات پزشکی استفاده کنند. خدمات پزشکی که به عهده سازمان تأمین اجتماعی است شامل کلیه اقدامات درمانی سرپایی، بیمارستانی، تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی است.
ایزدخواه تصریح کرد: اساس ارائه درمان در سازمان تأمین اجتماعی کاملاً رایگان است و قانون الزام نیز دقیقاً بر این اساس و چارچوب تنظیم شده، لذا قانون الزام در آبانماه سال ۱۳۶۸ در قالب یک ماده واحده و دو تبصره به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید. در این قانون سازمان تأمین اجتماعی موظف به اجرای کلیه تعهدات درمانی خود از طریق بخش‌های دولتی و درصورت نیاز از بخش خصوصی با رعایت تعرفه‌های رسمی شده است.
وی با شاره بند الف این ماده واحده اظهار داشت: کل هزینه واحدهای درمانی و بیمارستانی تحت مالکیت سازمان به عهده سازمان تأمین اجتماعی بوده و سازمان مزبور مکلف است بودجه هر سال آن را از محل سهم درمان (۹%) از مأخذ محاسبه حق بیمه مذکور در ماده ۲۹ قانون تأمین اجتماعی پیش‌بینی و در بودجه خود منظور کند.
ایزدخواه با تاکید بر اینکه قانون‌گذار به صراحت اعلام می‌دارد کل هزینه‌های واحدهای درمانی و بیمارستانی تحت مالکیت سازمان به عهده سازمان تأمین اجتماعی بوده، افزود: قانون‌گذار آگاهانه برای پذیرش بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران هیچ سهم و فرانشیزی را اختصاص نداده است. همچنین در آیین‌نامه اجرایی قانون الزام که در اردیبهشت ماه سال ۱۳۶۹ به تصویب هیئت وزیران رسیده است در بند الف ماده ۱۰ این آیین‌نامه روش درمان مستقیم را استفاده از کمک امکانات درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همچنین مراکز بهداشتی درمانی و بیمارستانی وزارتخانه‌ها، سازمان‌ها، نهادها و ارگان‌های دولتی طرف قرار داد دانسته است.
دریافت فرانشیز در گذشته نیز به جایی نرسید
معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی با اشاره به تبصره ۱ ماده ۱۰ که اعلام می‌دارد بیماران مشمول تأمین اجتماعی که از امکانات روش درمان مستقیم استفاده می‌کنند و مشمولینی که با معرفی سازمان طبق ضوابط مقرره به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه می‌کنند از پرداخت هرگونه هزینه درمانی معاف هستند، اضافه کرد: در این آیین‌نامه به این مسأله نیز تأکید شده است که براساس ماده ۱۲ آیین‌نامه قانون الزام کلیه واحدهای درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلفند بیماران مشمول تأمین اجتماعی را بدون دریافت وجهی بپذیرند و هزینه‌های انجام شده را براساس تعرفه‌های رسمی خود با ارائه اسناد و مدارک ثبته از سازمان تأمین اجتماعی دریافت کنند.
وی تصریح کرد: بنابراین دریافت هر وجهی از بیمه‌شدگان چه در مراجعه به مراکز درمانی ملکی تأمین اجتماعی و چه مراکز دولتی مغایر با قانون است و مصوبات سازمان تأمین اجتماعی و یا هیأت امنای آن فاقد وجاهت قانونی است و مغایرت کامل با روح قانون تأمین اجتماعی و همچنین قانون الزام دارد.
ایزدخواه با اشاره به اینکه در مقاطعی درگذشته مقرر شده بود درباره برقراری فرانشیز در درمان مستقیم تصمیماتی اتخاذ شود، تاکید کرد: به دلیل مغایرت با قانون و همچنین واکنش هوشمندانه و قانونی جامعه کارگری و بازنشستگان این تصمیم به منصه عمل و حتی طی شدن فرایند قانونی کردن آن نیز نرسید و درواقع در همان قدم‌های اولیه تصمیم‌گیری متوقف شد.
معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی تصریح کرد: بنابراین، به جاست که سازمان تأمین اجتماعی ضمن صرف‌نظر کردن از دریافت فرانشیز در مراجعه به مراکز درمانی ملکی براساس نص صریح قانون متعهد به پرداخت هزینه‌های کامل بیمه‌شدگان به هنگام مراجعه به مراکز درمانی دولتی هم باشد.
۶۵ درصد تخت‌های بیمارستانی بدون استفاده‌اند
معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی با اعلام اینکه هزینه‌های درمان در روش مستقیم تقریباً ۶/۲ تا ۳ برابر هزینه‌های درمان در روش غیرمستقیم است و برخی افراد بر این باورند که بالا بودن این هزینه‌ها و کسری بودجه تأمین اجتماعی این سازمان را وادار به اخذ فرانشیز و در واقع تأمین بخشی از هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران کرده است اظهار داشت: برابر آخرین گزارشی که مدیر عامل سازمان تأمین اجتماعی به منظور اصلاح و بازنگری ساختار فعالیتی سازمان تأمین اجتماعی به رئیس جمهور داده است، اعلام شده در حوزه درمان این سازمان با حدود ۳۳۰ بیمارستان، کلینیک و درمانگاه در روش درمان مستقیم ارائه خدمت می کند و این درحالی است که در بسیاری از نقاط صنعتی و کارگری کشور هنوز نیاز به ایجاد مراکز درمانی ملکی دارند.
ایزدخواه اضافه کرد: این نکته قابل توجهی است که از دیرباز این سازمان را رنج می‌داده و در دوران ریاست جمهوری خاتمی این مسأله آسیب‌شناسی شد که نه تنها سازمان تأمین اجتماعی از رویکردهای سیاسی بیمارستان‌سازی برای تأمین نظرات نمایندگان مجلس و وظایف حاکمیتی دولت رهایی یافت بلکه بسیاری از بیمارستان‌هایی که به علت رویکردهای سیاسی و بدون توجه به نیازهای بیمه‌شدگان ساخته شده بود، به دولت فروخته شد و این سازمان از بار هزینه‌های بی‌حاصل به سرمایه‌های بیمه‌شدگان آزاد شد.
کارشناس حوزه رفاه و تامین اجتماعی با انتقاد نسبت به این وضعیت در سال‌های اخیر اظهار داشت: متأسفانه با تغییر دولت و رها شدن و بی‌سرپرستی وزارت رفاه و تغییرات پی‌درپی در مدیریت عالی سازمان مجدداً مقوله گسترش نابجای مراکز درمانی در دستور کار قرار گرفت که برای مثال، ساخت بیمارستان فوق تخصصی در قم به منظور جلب رضایت قشری خاص با هزینه‌های چند ده میلیارد ریالی در حالی که قم کمترین فاصله را با تهران دارد و از همه مهم‌تر ضریب اشغال تخت در این شهر حدود ۶۵ درصد و صدها تخت بیمارستانی به علت عدم تجهیز همچنان بلااستفاده مانده است، از این نمونه است.
پزشکان معین صرفا تحمیل بار مالی بود
ایزدخواه در ادامه انتقادات خود تصریح کرد: در کنار این ساخت و سازهای غیرضروری باید به هزینه‌تراشی‌های دیگری نیز اشاره داشت. به طور مثال؛ در دو سال گذشته یکی از معاونین وزارت رفاه و تأمین اجتماعی طرحی را تحت عنوان «پزشکان معین» به منظور فراهم کردن آسایش و رفاه بیمه‌شدگان در بکارگیری پزشکان عمومی به سازمان تأمین اجتماعی تحمیل کرد و علی‌رغم اینکه بدنه کارشناسی سازمان تأمین اجتماعی این طرح را جزء اتلاف منابع درمانی سازمان نمی‌دانست ولی با فشار مدیریت عالی سازمان این طرح عملیاتی و متأسفانه با تحمیل چندین میلیارد تومان هزینه و پر کردن جیب پزشکان عمومی و نارضایتی بیمه‌شدگان اخیراً دستور توقف آن صادر شده است.
این کارشناس حوزه رفاه و تامین اجتماعی به شاخص بهروری در سازمان تامین اجتماعی اشاره کرد و اظهار داشت: نکته مهم و اساسی دیگری که تقریباً در سازمان تأمین اجتماعی براساس شاخص‌های اعلام شده بهره‌وری به بوته فراموشی سپرده شده توجه به بهبود بهره‌وری و کارآمد کردن مراکز درمانی براساس اصول علمی و مدیریتی است. تجربیات پیشین این سازمان نشان می‌دهد هر جا که مدیران شایسته و با صلاحیت حضور داشته‌اند ضمن حفظ رضایتمندی بیمه‌شدگان، سرویس‌های مناسب همراه با صرفه و صلاح ارائه شده است که البته در این راستا نباید بعضی از کاستی‌ها و عدم همکاری‌های وزارتخانه‌های ذی‌ربط دیگر را نادیده گرفت.
وی تصریح کرد: به هر حال، باید مدیریت سازمان تأمین اجتماعی به سمت کارآمد کردن خود حرکت کند نه به بهانه کسری بودجه هزینه‌های درمان را به عهده بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران بیندازد که در مقایسه با سایر طبقات با سختی و آبرومندانه روزگار را می‌گذرانند.
بیماران ۶۰ تا ۶۵ درصد هزینه‌های درمانی را پرداخت می‌کنند
کارشناس حوزه رفاه و تامین اجتماعی درباره ارائه راهکار و مکانیسمی که بر اساس آن هزینه‌های درمان به بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران تحمیل نشود، تاکید کرد: تجربه‌های پیشین نشان داد که اگر ارائه خدمات درمانی در انحصار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باشد آن کیفیت و کمیت مورد انتظار و در شأن جامعه کارگری را ندارد و در واقع یک انحصار مجدد شکل می‌گیرد. بنابراین، براساس چنین رویکردی، خود سازمان تأمین اجتماعی نیز بایستی در چارچوب راهبردهای صحیح و منطقی که ناشی از طرح آن در مجامع علمی، کارگری و کارفرمایی باشد به تولید درمان بپردازد تا علاوه بر اینکه جلوی انحصار را بگیرد با رقابت بتواند خدمات بهتری ارائه کند.
ایزدخواه با بیان اینکه از دیرباز تاکنون کارگران بالاترین پرداختی را بابت درمان در مقایسه با سایر طبقات اجتماعی دارند، گفت: یکی از رسالت‌های سازمان تأمین اجتماعی بسترسازی برای توسعه است و حوادث و بیماری و هزینه‌های بالای آن به هیچ عنوان نباید موجب منحرف شدن سرمایه‌های اجتماعی از مسیر توسعه شود و شاید همین دغدغه جدی وجود داشته که در برنامه چهارم توسعه و هم در سیاست‌های کلی ابلاغی برای تدوین برنامه پنجم مقام معظم رهبری بر این مسأله تأکید داشته‌اند که بایستی سهم بیماران در هزینه‌های درمانی به کمتر از ۳۰ درصد کاهش یابد.
کارشناس حوزه رفاه تصریح کرد: بعضی از محافل کارشناسی سهم بیماران را در تأمین هزینه‌های درمانی بین ۶۰ تا ۶۵ درصد می‌دانند. بنابراین، از منظر برنامه‌های توسعه و اصول بنیادین حاکم بر قوانین تأمین اجتماعی اگر هرگونه باری اضافی به بیمه‌شدگان در مورد هزینه‌های درمانی تحمیل شود با اصول و مبانی بر شمرده، مغایرت صریح دارد.
ایزدخواه با اشاره به اینکه این انتظار می‌رود دولتی که با شعار عدالت و مهرورزی بر سر کار آمده به وظایف قانونی خود از جمله پرداخت دیون خود به سازمان تأمین اجتماعی اقدام کند، تاکید کرد: متأسفانه در دولت‌های نهم و دهم این حجم بدهی در مقایسه با دولت‌های قبلی بیش از 3 برابر شده است و در اوج درآمدهای نفتی شایسته بود پرداخت بدهی‌ها به سازمان تأمین اجتماعی به حداکثر می‌رسید.
وی اظهار داشت: این وزارتخانه از طرح‌های فانتزی مثل واریز مبلغ یک میلیون تومان به حساب هر بچه متولد شده پرهیز کند چرا که بایستی پذیرفت که بسیاری از پدران و مادران این فرزندان تازه متولد شده مشمول تأمین اجتماعی هستند که اگر این وزارتخانه به وظایف قانونی خود درست عمل کند زمینه رفاه و آسایش فرزندان آنها نیز فراهم می‌شود.
معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی تصرح کرد: نکته اساسی دیگری که می‌تواند موجب بهبود امور درآمدی و به تبع آن انجام هزینه‌های صحیح در این سازمان باشد، بازگشت به قانون و اجرای صحیح ماده ۱۷ قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی است و باید شرکای اجتماعی دولت یعنی کارگران و کارفرمایان در نظام تصمیم‌سازی و تصمیم‌گیری این سازمان نقش داشته باشند.
وی تصریح کرد: اعضای هیأت مدیره و مدیر عامل آن نیز مطابق این قانون نیز برگزیده شوند و تخصص لازم را داشته باشند. اعضای هیأت مدیره برگزیده شده برای سازمان تأمین اجتماعی باید موظف و بدون شغل اجرایی در این سازمان فعالیت کنند. این در حالی است که اعضای کنونی در سمت‌ها و مسئولیت‌های مختلف اجرایی در وزارتخانه‌های مختلف و … فعالیت دارند و عملاً هیچ‌گونه حضور و نظارتی بر کارکردهای مدیر عامل در این سازمان وجود ندارد.
وی اظهار داشت: متأسفانه نظارت و حضور شرکای اجتماعی که بالاترین نرخ حق بیمه را پرداخت می‌کنند نیز به حداقل رسیده است و از همه مهم‌تر طی سال‌های گذشته صدها مدیر و کارشناس ارشد این سازمان به دلایل مختلف سازمان تأمین اجتماعی را رها کردند و این سازمان در حال حاضر به شدت از فقدان مدیران باتجربه و کارشناس رنج می‌برد.
محسن ایزدخواه درباره قانونی بودن دریافت فرانشیز از بیمه شدگان افزود: قانون الزام در قوانین تامین اجتماعی تامین کننده تمام هزینه‌های درمانی بیمه شدگان است و دولت موظف است خدمات درمانی کاملا رایگان به مردم بدهد.
وی در ادامه تاکید کرد: اساس ارائه درمان در سازمان تأمین اجتماعی کاملاً رایگان است و قانون الزام نیز دقیقاً بر این اساس و چارچوب تنظیم شده است لذا قانون الزام در آبانماه سال ۱۳۶۸ در قالب یک ماده واحده و دو تبصره به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید. در این قانون سازمان تأمین اجتماعی موظف به اجرای کلیه تعهدات درمانی خود از طریق بخش‌های دولتی و درصورت نیاز از بخش خصوصی با رعایت تعرفه‌های رسمی شده است.
ارائه خدمات درمانی ویترین سازمانهای بیمه‌ای دنیاست
وی با اشاره به تجربیات جهانی در زمینه ارائه خدمات بیمه ای به مردم تاکید کرد: بر اساس توصیه‌ها و استانداردهای سازمان بین‌المللی کار مهمترین و اساسی‌ترین رسالت سازمانهای بیمه‌ای ارائه خدمات پیری، بازنشستگی و ازکارافتادگی و ارائه درمان در برابر حوادث، بیماریها و بارداری است که در این میان درمان از جایگاه ویژه‌ای برخوردار است به طوری که ارائه خدمات درمانی جامع و مناسب ویترین سازمانهای بیمه‌ای در خصوص جذب بیمه‌شدگان و متعهد بودن این سازمان بر سایر تعهدات و خدمات خود است.
ایزدخواه تصریح کرد: بر این اساس تقریباً شکل نظام بیمه‌ای در کشورهای توسعه‌یافته و پیش رو و به تبع آن ایران با سه ابزار کلیدی و اساسی یعنی سیستم‌های مالی، سیستم‌های درمانی و سیستم‌های بازنشستگی و از کار افتادگی باهم آمیخته شده که این 3 سیستم علاوه بر اینکه بر یکدیگر هم‌افزایی و تعامل پیش برنده دارند، موجب می‌شود سازمانهای بیمه‌ای بتوانند ضمن ارائه خدمات بهتر به بیمه‌شدگان پایداری و ارتقاء تعهدات خود را نیز حفظ کنند.
وی تاکید کرد: شکل‌گیری سازمان تأمین اجتماعی در ایران نیز از این امر مستثنی نبوده و گسترش سازمان تأمین اجتماعی در ایران قرین با تأسیس بانک رفاه کارگران و همچنین ساخت و ساز درمانگاه و بیمارستان در کنار شعب تأمین اجتماعی بوده است.
کارشناس حوزه رفاه و تامین اجتماعی با اشاره به اهمیت ارائه خدمات درمانی از لحظه اشتغال نیروی کار اضافه کرد: در این میان، اهمیت ارائه خدمات درمانی تا آنجا است که از لحظه اشتغال نیروی کار سازمان تأمین اجتماعی مکلف به ارائه درمان بوده و این تعهدات در مقابل بیمه‌شدگان تا جایی اهمیت پیدا می‌کند که در ماده ۳۶ قانون تأمین اجتماعی به صراحت تأکید شده که تأخیر کارفرما در پرداخت حق بیمه یا عدم پرداخت آن رافع مسئولیت و تعهدات سازمان در مقابل بیمه‌شده نیست.
وی اظهار داشت: نکته‌ای که باید به آن اضافه کنم جایگاه و اهمیت درمان و جلوگیری از دست‌اندازی به این حوزه و عدم تخصیص بودجه کافی به حوزه درمان در ماده ۲۹ قانون تأمین اجتماعی است که تاکید شده ۹ درصد از مأخذ محاسبه حق بیمه مذکور در ماده ۲۸ این قانون برای تأمین هزینه‌های ناشی از موارد مذکور در بندهای الف و ب ماده ۳ این قانون که شامل حوادث، بیماریها و بارداری هستند به این امر اختصاص داده شود.
بازگشت ارائه خدمات درمانی به تامین اجتماعی در دوران مدیرعاملی زنده یاد دکتر غرضی
ایزدخواه درباره مشکلات به‌وجود آمده بر سر راه ارائه خدمات درمانی از سوی سازمان تامین اجتماعی تصریح کرد: ارائه درمان جزء لاینفک وظایف سازمان تأمین اجتماعی و در واقع ویترین این سازمان برای جذب، نگه‌داری و رضایتمندی بیمه‌شدگان است و به دلیل همین پیوستگی با تأسیس و گسترش شعب تأمین اجتماعی درمانگاه‌ها و بیمارستان‌های ملکی این سازمان نیز ساخته شد و اغلب شعب و درمانگاه‌ها در کنار هم قرار گرفتند. همچنین ارائه درمان توسط این سازمان تا سال ۱۳۵۴ رأساً انجام می‌شد تا اینکه در سال ۱۳۵۴ با شکل‌گیری وزارت رفاه اجتماعی تمام مراکز درمانی وزارتخانه‌ها و اکثر دستگاه‌های دولتی و از جمله سازمان تأمین اجتماعی منتزع و به این وزارتخانه ملحق شد.
معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی تاکید کرد: به علت عدم واقع‌بینی و شکل‌گیری ساختار‌های لازم پس از چند حرکت نمایشی وزارت رفاه اجتماعی منحل و با شکل‌گیری وزارت بهداری و بهزیستی عملاً ارائه درمان بیمه‌شدگان به این وزارتخانه محول شد و سازمان تأمین اجتماعی موظف شد سهم درمان را به وزارت بهداری و بهزیستی تحویل دهد و در قبال صدور دفترچه برای ذینفعان این وزارتخانه موظف به ارائه درمان به کارگران باشد و این روند تا سال ۱۳۶۸ همچنان ادامه داشت.
ایزدخواه اظهار داشت: 8 سال دفاع مقدس و درگیر بودن تمام بیمارستان‌ها و کادر پزشکی و اولویت داشتن مسائل جنگ این فرصت را فراهم نمی‌‌کرد که کارگران نارضایتی خود را از ارائه درمان توسط وزارت بهداری و بهزیستی بروز بدهند، اما بیمه‌شدگان انتظار مضاعفی در بهبود و ارائه خدمات درمانی داشتند چراکه اولاً یک سوم از حقوق خود را برای دریافت خدمات بیمه‌ای حتی قبل از دریافت حقوق به سازمان تأمین اجتماعی پرداخت می‌کردند.
وی افزود: آنها به عنوان یک شهروند حق داشتند و دارند از سرویس‌های درمانی و سهمی که دولت در بودجه به وزارت بهداری و بهزیستی بابت درمان مردم پرداخت می‌کرد، برخوردار شوند و این در حالی بود که در برخورداری و سرویس‌گیری از مراکز درمانی دولتی هیچ اولویتی برای آنان قائل نبودند. به‌ویژه اخبار گوناگونی نیز منتشر می‌شد که وزارت بهداری و بهزیستی وقت حق بیمه‌های دریافتی بابت درمان بیمه‌شدگان از سازمان تأمین اجتماعی را در محلهایی هزینه می‌کرد که هیچ ربط و منافعی برای کارگران نداشت مثل خرید ماشین، ساختمان‌سازی و یا هزینه‌های بهداشت محیط.
ایزدخواه اضافه کرد: در نهایت نارضایتی کارگران و مستمری‌بگیران از ارائه درمان به مجلس شورای اسلامی کشیده شد و رئیس وقت کمیسیون کار و امور اجتماعی مجلس با طرح سؤال از وزیر بهداری و بهزیستی خواستار ارائه صورت‌های مالی در خصوص نحوه حق بیمه‌های دریافتی از سازمان تأمین اجتماعی و همچنین هزینه‌های اختصاصی درمان کارگران شد که وزیر مربوطه قادر به ارائه گزارش مالی نشد و عملاً بر ادعای کارگران مبنی‌بر هزینه شدن حق بیمه‌های درمانی در غیر جای خود صحه گذاشت.
وی اضافه کرد: به دنبال پیگیری تشکل‌های کارگری وقت و واقع‌نگری زنده یاد مرحوم دکتر غرضی مدیر عامل وقت سازمان تأمین اجتماعی و پیگیریهای مجلس علی‌رغم میل وزارتخانه بهداری و بهزیستی، دولت لایحه‌ای را تحت عنوان قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای «الف» و «ب» ماده ۳ قانون اجتماعی که در واقع بازگشت ارائه درمان مجدداً به دامن خود سازمان تأمین اجتماعی بود به مجلس ارائه کرد.
ارائه درمان باید در سازمان تامین اجتماعی رایگان باشد
وی در خصوص مهمترین ویژگی قانون الزام که منجر به بازگشت ارائه مستقیم درمان به سازمان تأمین اجتماعی شد، اظهار داشت: قبل از اینکه به قانون الزام بپردازم همانطوری که پیش از این گفته شد ارائه درمان جزء‌لاینفک وظایف سازمان تأمین اجتماعی است به‌طوری که یک فصل از قانون تأمین اجتماعی مشتمل بر ۱۶ ماده به حوادث و بیماریها اختصاص داده شده است.
این کارشناس حوزه رفاه با اشاره به ماده ۵۴ این قانون اظهار کرد: بیمه شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون می‌شوند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلا به بیماری می‌توانند از خدمات پزشکی استفاده کنند. خدمات پزشکی که به عهده سازمان تأمین اجتماعی است شامل کلیه اقدامات درمانی سرپایی، بیمارستانی، تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی است.
ایزدخواه تصریح کرد: اساس ارائه درمان در سازمان تأمین اجتماعی کاملاً رایگان است و قانون الزام نیز دقیقاً بر این اساس و چارچوب تنظیم شده، لذا قانون الزام در آبانماه سال ۱۳۶۸ در قالب یک ماده واحده و دو تبصره به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید. در این قانون سازمان تأمین اجتماعی موظف به اجرای کلیه تعهدات درمانی خود از طریق بخش‌های دولتی و درصورت نیاز از بخش خصوصی با رعایت تعرفه‌های رسمی شده است.
وی با شاره بند الف این ماده واحده اظهار داشت: کل هزینه واحدهای درمانی و بیمارستانی تحت مالکیت سازمان به عهده سازمان تأمین اجتماعی بوده و سازمان مزبور مکلف است بودجه هر سال آن را از محل سهم درمان (۹%) از مأخذ محاسبه حق بیمه مذکور در ماده ۲۹ قانون تأمین اجتماعی پیش‌بینی و در بودجه خود منظور کند.
ایزدخواه با تاکید بر اینکه قانون‌گذار به صراحت اعلام می‌دارد کل هزینه‌های واحدهای درمانی و بیمارستانی تحت مالکیت سازمان به عهده سازمان تأمین اجتماعی بوده، افزود: قانون‌گذار آگاهانه برای پذیرش بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران هیچ سهم و فرانشیزی را اختصاص نداده است. همچنین در آیین‌نامه اجرایی قانون الزام که در اردیبهشت ماه سال ۱۳۶۹ به تصویب هیئت وزیران رسیده است در بند الف ماده ۱۰ این آیین‌نامه روش درمان مستقیم را استفاده از کمک امکانات درمانی تحت مالکیت و استیجاری سازمان و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همچنین مراکز بهداشتی درمانی و بیمارستانی وزارتخانه‌ها، سازمان‌ها، نهادها و ارگان‌های دولتی طرف قرار داد دانسته است.
دریافت فرانشیز در گذشته نیز به جایی نرسید
معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی با اشاره به تبصره ۱ ماده ۱۰ که اعلام می‌دارد بیماران مشمول تأمین اجتماعی که از امکانات روش درمان مستقیم استفاده می‌کنند و مشمولینی که با معرفی سازمان طبق ضوابط مقرره به بخش خصوصی طرف قرارداد مراجعه می‌کنند از پرداخت هرگونه هزینه درمانی معاف هستند، اضافه کرد: در این آیین‌نامه به این مسأله نیز تأکید شده است که براساس ماده ۱۲ آیین‌نامه قانون الزام کلیه واحدهای درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلفند بیماران مشمول تأمین اجتماعی را بدون دریافت وجهی بپذیرند و هزینه‌های انجام شده را براساس تعرفه‌های رسمی خود با ارائه اسناد و مدارک ثبته از سازمان تأمین اجتماعی دریافت کنند.
وی تصریح کرد: بنابراین دریافت هر وجهی از بیمه‌شدگان چه در مراجعه به مراکز درمانی ملکی تأمین اجتماعی و چه مراکز دولتی مغایر با قانون است و مصوبات سازمان تأمین اجتماعی و یا هیأت امنای آن فاقد وجاهت قانونی است و مغایرت کامل با روح قانون تأمین اجتماعی و همچنین قانون الزام دارد.
ایزدخواه با اشاره به اینکه در مقاطعی درگذشته مقرر شده بود درباره برقراری فرانشیز در درمان مستقیم تصمیماتی اتخاذ شود، تاکید کرد: به دلیل مغایرت با قانون و همچنین واکنش هوشمندانه و قانونی جامعه کارگری و بازنشستگان این تصمیم به منصه عمل و حتی طی شدن فرایند قانونی کردن آن نیز نرسید و درواقع در همان قدم‌های اولیه تصمیم‌گیری متوقف شد.
معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی تصریح کرد: بنابراین، به جاست که سازمان تأمین اجتماعی ضمن صرف‌نظر کردن از دریافت فرانشیز در مراجعه به مراکز درمانی ملکی براساس نص صریح قانون متعهد به پرداخت هزینه‌های کامل بیمه‌شدگان به هنگام مراجعه به مراکز درمانی دولتی هم باشد.
۶۵ درصد تخت‌های بیمارستانی بدون استفاده‌اند
معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی با اعلام اینکه هزینه‌های درمان در روش مستقیم تقریباً ۶/۲ تا ۳ برابر هزینه‌های درمان در روش غیرمستقیم است و برخی افراد بر این باورند که بالا بودن این هزینه‌ها و کسری بودجه تأمین اجتماعی این سازمان را وادار به اخذ فرانشیز و در واقع تأمین بخشی از هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران کرده است اظهار داشت: برابر آخرین گزارشی که مدیر عامل سازمان تأمین اجتماعی به منظور اصلاح و بازنگری ساختار فعالیتی سازمان تأمین اجتماعی به رئیس جمهور داده است، اعلام شده در حوزه درمان این سازمان با حدود ۳۳۰ بیمارستان، کلینیک و درمانگاه در روش درمان مستقیم ارائه خدمت می کند و این درحالی است که در بسیاری از نقاط صنعتی و کارگری کشور هنوز نیاز به ایجاد مراکز درمانی ملکی دارند.
ایزدخواه اضافه کرد: این نکته قابل توجهی است که از دیرباز این سازمان را رنج می‌داده و در دوران ریاست جمهوری خاتمی این مسأله آسیب‌شناسی شد که نه تنها سازمان تأمین اجتماعی از رویکردهای سیاسی بیمارستان‌سازی برای تأمین نظرات نمایندگان مجلس و وظایف حاکمیتی دولت رهایی یافت بلکه بسیاری از بیمارستان‌هایی که به علت رویکردهای سیاسی و بدون توجه به نیازهای بیمه‌شدگان ساخته شده بود، به دولت فروخته شد و این سازمان از بار هزینه‌های بی‌حاصل به سرمایه‌های بیمه‌شدگان آزاد شد.
کارشناس حوزه رفاه و تامین اجتماعی با انتقاد نسبت به این وضعیت در سال‌های اخیر اظهار داشت: متأسفانه با تغییر دولت و رها شدن و بی‌سرپرستی وزارت رفاه و تغییرات پی‌درپی در مدیریت عالی سازمان مجدداً مقوله گسترش نابجای مراکز درمانی در دستور کار قرار گرفت که برای مثال، ساخت بیمارستان فوق تخصصی در قم به منظور جلب رضایت قشری خاص با هزینه‌های چند ده میلیارد ریالی در حالی که قم کمترین فاصله را با تهران دارد و از همه مهم‌تر ضریب اشغال تخت در این شهر حدود ۶۵ درصد و صدها تخت بیمارستانی به علت عدم تجهیز همچنان بلااستفاده مانده است، از این نمونه است.
پزشکان معین صرفا تحمیل بار مالی بود
ایزدخواه در ادامه انتقادات خود تصریح کرد: در کنار این ساخت و سازهای غیرضروری باید به هزینه‌تراشی‌های دیگری نیز اشاره داشت. به طور مثال؛ در دو سال گذشته یکی از معاونین وزارت رفاه و تأمین اجتماعی طرحی را تحت عنوان «پزشکان معین» به منظور فراهم کردن آسایش و رفاه بیمه‌شدگان در بکارگیری پزشکان عمومی به سازمان تأمین اجتماعی تحمیل کرد و علی‌رغم اینکه بدنه کارشناسی سازمان تأمین اجتماعی این طرح را جزء اتلاف منابع درمانی سازمان نمی‌دانست ولی با فشار مدیریت عالی سازمان این طرح عملیاتی و متأسفانه با تحمیل چندین میلیارد تومان هزینه و پر کردن جیب پزشکان عمومی و نارضایتی بیمه‌شدگان اخیراً دستور توقف آن صادر شده است.
این کارشناس حوزه رفاه و تامین اجتماعی به شاخص بهروری در سازمان تامین اجتماعی اشاره کرد و اظهار داشت: نکته مهم و اساسی دیگری که تقریباً در سازمان تأمین اجتماعی براساس شاخص‌های اعلام شده بهره‌وری به بوته فراموشی سپرده شده توجه به بهبود بهره‌وری و کارآمد کردن مراکز درمانی براساس اصول علمی و مدیریتی است. تجربیات پیشین این سازمان نشان می‌دهد هر جا که مدیران شایسته و با صلاحیت حضور داشته‌اند ضمن حفظ رضایتمندی بیمه‌شدگان، سرویس‌های مناسب همراه با صرفه و صلاح ارائه شده است که البته در این راستا نباید بعضی از کاستی‌ها و عدم همکاری‌های وزارتخانه‌های ذی‌ربط دیگر را نادیده گرفت.
وی تصریح کرد: به هر حال، باید مدیریت سازمان تأمین اجتماعی به سمت کارآمد کردن خود حرکت کند نه به بهانه کسری بودجه هزینه‌های درمان را به عهده بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران بیندازد که در مقایسه با سایر طبقات با سختی و آبرومندانه روزگار را می‌گذرانند.
بیماران ۶۰ تا ۶۵ درصد هزینه‌های درمانی را پرداخت می‌کنند
کارشناس حوزه رفاه و تامین اجتماعی درباره ارائه راهکار و مکانیسمی که بر اساس آن هزینه‌های درمان به بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران تحمیل نشود، تاکید کرد: تجربه‌های پیشین نشان داد که اگر ارائه خدمات درمانی در انحصار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باشد آن کیفیت و کمیت مورد انتظار و در شأن جامعه کارگری را ندارد و در واقع یک انحصار مجدد شکل می‌گیرد. بنابراین، براساس چنین رویکردی، خود سازمان تأمین اجتماعی نیز بایستی در چارچوب راهبردهای صحیح و منطقی که ناشی از طرح آن در مجامع علمی، کارگری و کارفرمایی باشد به تولید درمان بپردازد تا علاوه بر اینکه جلوی انحصار را بگیرد با رقابت بتواند خدمات بهتری ارائه کند.
ایزدخواه با بیان اینکه از دیرباز تاکنون کارگران بالاترین پرداختی را بابت درمان در مقایسه با سایر طبقات اجتماعی دارند، گفت: یکی از رسالت‌های سازمان تأمین اجتماعی بسترسازی برای توسعه است و حوادث و بیماری و هزینه‌های بالای آن به هیچ عنوان نباید موجب منحرف شدن سرمایه‌های اجتماعی از مسیر توسعه شود و شاید همین دغدغه جدی وجود داشته که در برنامه چهارم توسعه و هم در سیاست‌های کلی ابلاغی برای تدوین برنامه پنجم مقام معظم رهبری بر این مسأله تأکید داشته‌اند که بایستی سهم بیماران در هزینه‌های درمانی به کمتر از ۳۰ درصد کاهش یابد.
کارشناس حوزه رفاه تصریح کرد: بعضی از محافل کارشناسی سهم بیماران را در تأمین هزینه‌های درمانی بین ۶۰ تا ۶۵ درصد می‌دانند. بنابراین، از منظر برنامه‌های توسعه و اصول بنیادین حاکم بر قوانین تأمین اجتماعی اگر هرگونه باری اضافی به بیمه‌شدگان در مورد هزینه‌های درمانی تحمیل شود با اصول و مبانی بر شمرده، مغایرت صریح دارد.
ایزدخواه با اشاره به اینکه این انتظار می‌رود دولتی که با شعار عدالت و مهرورزی بر سر کار آمده به وظایف قانونی خود از جمله پرداخت دیون خود به سازمان تأمین اجتماعی اقدام کند، تاکید کرد: متأسفانه در دولت‌های نهم و دهم این حجم بدهی در مقایسه با دولت‌های قبلی بیش از 3 برابر شده است و در اوج درآمدهای نفتی شایسته بود پرداخت بدهی‌ها به سازمان تأمین اجتماعی به حداکثر می‌رسید.
وی اظهار داشت: این وزارتخانه از طرح‌های فانتزی مثل واریز مبلغ یک میلیون تومان به حساب هر بچه متولد شده پرهیز کند چرا که بایستی پذیرفت که بسیاری از پدران و مادران این فرزندان تازه متولد شده مشمول تأمین اجتماعی هستند که اگر این وزارتخانه به وظایف قانونی خود درست عمل کند زمینه رفاه و آسایش فرزندان آنها نیز فراهم می‌شود.
معاون پیشین حقوقی و پارلمانی سازمان تامین اجتماعی تصرح کرد: نکته اساسی دیگری که می‌تواند موجب بهبود امور درآمدی و به تبع آن انجام هزینه‌های صحیح در این سازمان باشد، بازگشت به قانون و اجرای صحیح ماده ۱۷ قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی است و باید شرکای اجتماعی دولت یعنی کارگران و کارفرمایان در نظام تصمیم‌سازی و تصمیم‌گیری این سازمان نقش داشته باشند.
وی تصریح کرد: اعضای هیأت مدیره و مدیر عامل آن نیز مطابق این قانون نیز برگزیده شوند و تخصص لازم را داشته باشند. اعضای هیأت مدیره برگزیده شده برای سازمان تأمین اجتماعی باید موظف و بدون شغل اجرایی در این سازمان فعالیت کنند. این در حالی است که اعضای کنونی در سمت‌ها و مسئولیت‌های مختلف اجرایی در وزارتخانه‌های مختلف و … فعالیت دارند و عملاً هیچ‌گونه حضور و نظارتی بر کارکردهای مدیر عامل در این سازمان وجود ندارد.
وی اظهار داشت: متأسفانه نظارت و حضور شرکای اجتماعی که بالاترین نرخ حق بیمه را پرداخت می‌کنند نیز به حداقل رسیده است و از همه مهم‌تر طی سال‌های گذشته صدها مدیر و کارشناس ارشد این سازمان به دلایل مختلف سازمان تأمین اجتماعی را رها کردند و این سازمان در حال حاضر به شدت از فقدان مدیران باتجربه و کارشناس رنج می‌برد.
گزارش خطا
ارسال به دوستان
نسخه چاپی
ذخیره عضویت در خبرنامه 
پربحث ترین عناوین
پرطرفدار ترین عناوین
لینک های مفید