نکاتی درباره احتمال ابتلای مجدد به کووید-۱۹
عفونت مجدد و در پی آن بستری مجدد یک مشکل اساسی و پر هزینه در همه‌گیری کووید-۱۹ است. این موضوع علاوه بر چرخش ویروس در جامعه و ایجاد جهش‌های جدید، ممکن است باعث مقاوم شدن ویروس نسبت به واکسن‌ها شود.
بیش از ۹۰ درصد افراد آلوده به کووید-۱۹، حدود یک هفته پس از شروع علائم آنتی‌بادی تولید می‌کنند و این آنتی‌بادی‌ها برای حداقل سه ماه در بدن ماندگاری دارد. ولی سوال این‌جاست که آیا افرادی که از کووید-۱۹ بهبود یافته‌اند، در برابر عفونت مجدد کووید-۱۹ محافظت می‌شوند؟
بر همین اساس؛ پژوهشگران کمیته ساماندهی تحقیقات کووید-۱۹ و گروه اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی با تهیه یک گزاره‌برگ، احتمال عفونت مجدد، بستری مجدد و بازگشت مجدد ناشی از کووید-۱۹ را بررسی کردند.
برای تهیه این گزاره‌برگ، با انجام یک مطالعه مروری نظام‌مند و متاآنالیز، مقالات منتشر شده تا ششم مارس ۲۰۲۱ در پایگاه‌های داده معتبر جستجو شد و پس از بررسی مقالات ۲۵، مقاله که با سوال این تحقیق مرتبط بود، مورد بررسی قرار گرفت.
برای پاسخ به سوال این تحقیق نیاز است که ابتدا مفاهیم مورد نظر به درستی تعریف شوند:
عفونت مجدد
عفونت مجدد؛ به عفونی شدن دوباره بدن با سویه جدید و یا میکروب جدید گفته می‌شود. مطابق تعریف CDC؛ دو معیار برای ارزیابی موارد مشکوک به عفونت مجدد وجود دارد:
１- افرادی که قبل از ترخیص حداقل یک تست PCR منفی مبنی بر بهبودی از بیماری داشته؛ اما در زمان بیشتر از ۹۰ روز از ابتلای اولیه، صرف نظر از داشتن یا نداشتن نشانه‌های بیماری، تست PCR مثبت داشته باشند.
２- افرادی که ۴۵ تا ۸۹ روز بعد از ابتلای اولیه، علاوه بر نتیجه مثبت تست PCR، علائمی شبیه عفونت کووید-۱۹ را داشته باشند و شواهدی مبنی بر تماس نزدیک با بیمار تایید شده و قطعی مبتلا به کووید-۱۹ را ذکر کرده و ابتلا به سایر عفونت‌های مشابه نیز رد شده باشد.
بررسی‌های متاآنالیز نشان داد که میزان عفونت مجدد در میان افراد، سه در هر هزار نفر است. این میزان در جمعیت مردان نسبت به زنان بیشتر است. طیف سنی افراد مبتلا به عفونت مجدد کووید-۱۹، ۱۵ تا ۹۹ سال بوده است. حداقل و حداکثر زمان بروز عفونت مجدد از زمان اولین عفونت، ۶۲ تا ۱۷۲ روز گزارش است. اغلب این بیماران بدون نشانه بالینی و یا با نشانه‌های بالینی خفیف بوده‌اند و همه موارد نیز بهبود یافته‌اند.
در برخی مطالعات بررسی شده، موارد بستری شده در بیمارستان در زمان عفونت مجدد نیز گزارش شده‌است. بر اساس این مطالعات، در بین بیماران با عفونت مجدد SARS-CoV-2 تنها دو نفر فوت شده‌اند. یک خانم با سن حدود ۸۰ سال که به دنبال بستری در بیمارستان به دلیل نارسایی ریوی فوت شده و یک خانم ۷۲ ساله با سابقه رابدومیولیز (واپاشی عضلات) و انسداد عروق اندام که دلیل اصلی فوت او ابتلا به عفونت مجدد ناشی از کووید-۱۹ نبوده است.
عود یا بازگشت بیماری
عود یا بازگشت بیماری؛ به ظهور مجدد علائم بیماری بعد از بهبودی یا پایان یافتن بیماری، گفته می‌شود. عود ممکن است به دلیل درمان ناکافی در نوبت اول بیماری اتفاق بیفتد.
مطابق تعاریف مختلف، عود بیماری به معنای رخداد تظاهرات مجدد بیماری به دلیل ابتلا به همان گونه و سویه قبلی ویروس کووید- 19 است که ممکن است به دلیل نقص ایمنی ، میزبان رخ دهد. اما مطابق تعریف دیگر، عود بیماری کووید- 19 ، مبنی بر مثبت شدن تست PCR تا 90 روز از اولین عفونت بدون شواهدی از تماس نزدیک با فرد تأییدشده و قطعی مبتلا به کووید- 19 است.
به‌طورکلی علاوه بر در نظر گرفتن زمان بروز از اولین عفونت، آن‌چه عود بیماری را از عفونت مجدد مجزا میکند، تشخیص سویه و گونه ویروس است. یعنی اینکه آیا فرد به همان سویه قبلی مبتلا شده است؛ یا دلیل ابتلا، مواجهه با سویه جهش یافته ویروس بوده است که این موضوع باید در محاسبه میزان هر شاخص مدنظر قرار گیرد.
بررسی‌های این متاآنالیز نشان می‌دهد که میزان عود بیماری، ۱۳۳ در هر هزار نفر بوده که این میزان در جمعیت زنان نسبت به جمعیت مردان شایع‌تر است. به‌طورکلی بعد از بررسی اپیدمیولوژیک موارد گزارش شده، طیف سنی افراد مبتلا 4 تا ۸۰ سال بوده است. حداقل و حداکثر زمان عود بیماری از زمان ترخیص از اولین عفونت 7 تا 47 روز با بیشترین میانگین ۱۷.۲۵ روز گزارش شده است.
اغلب این بیماران بدون نشانه بالینی و یا با نشانه‌های خفیف تا متوسط بالینی بوده‌اند که همه این نوع موارد بهبود یافته‌اند. اما در برخی مطالعات موارد شدید بیماری و نیازمند به ونتیلاتور نیز گزارش شده است.
بستری مجدد در بیمارستان
از زمان شروع اپیدمی کووید- 19، بستری مجدد پس از ابتلا و بهبودی از کووید- 19 گزارش شده است. هرچند تاکنون تعریف استانداردی برای دسته‌بندی این نوع بیماران وجود ندارد اما در بعضی از مطالعات، بستری مجدد به دلیل کووید- 19 طی 30 روز از ترخیص اولیه از بیمارستان به دلیل ابتلا به کووید-۱۹ تعریف شده‌است. اما برخی دیگر؛ بستری مجدد را بر اساس مراجعه مجدد به بیمارستان طی دو ماه از ترخیص اولیه به دلیل عوارض کووید-۱۹ و اختلالات ناشی از آن تعریف کرده‌اند.
بر اساس نتایج بررسی متاآنالیز؛ میزان بستری مجدد در بیمارستان در بیماران کووید-۱۹؛ ۷۰ در هر هزار نفر بوده است که شیوع آن در زنان و مردان یکسان است.
به‌طورکلی بیشترین دلیل مراجعه به بیمارستان به دلیل هایپوکسی، دیسترس تنفسی، ترومبوآمبولی، سپسیس، اختلالات روان‌شناختی ناشی از بیماری و نتیجه مجدد مثبت تست PCR بوده است. طیف سنی این بیماران 23 تا 90 سال گزارش شده است. میانگین زمان مراجعه به بیمارستان از زمان ترخیص اولیه، حدود ۱۷ روز و میانه زمان بستری در بیمارستان ۱۲ روز بوده است.
اغلب این بیماران بهبود یافته‌اند؛ اما برخی از آن‌ها در بیمارستان فوت شده‌اند. بیشتر این بیماران شرایط خاص پزشکی داشته‌اند و شایع‌ترین آن، ابتلا به پرفشاری خون، دیابت، بیماری مزمن کلیوی، بیماری کرونر قلبی، چربی خون بالا و چاقی بوده است.
در خصوص بیماری‌های عفونی، احتمال عفونت مجدد، عود بیماری پس از بهبودی و بستری مجدد، به دلیل عوارض ناشی از بیماری دور از انتظار نیست. اما مسئله مهم این است که آیا موارد گزارش‌شده با تعاریف استاندارد، مطابق هستند؟ و یا اینکه آیا ممکن است این موارد دچار کم‌تخمینی یا بیش تخمینی شده باشند؟
دلایلی مانند عدم وجود معیار و تعریف مناسب در تشخیص موارد، منفی کاذب بودن تست در زمان ترخیص درنتیجه عدم بهبودی کامل در عفونت اولیه و درمان ناکافی نوبت اول بیماری، ترخیص زودهنگام و عدم بهبودی کامل به دلیل کم بودن امکانات بهداشتی-درمانی، عدم شناسایی سویه ویروس و عدم تفکیک درست موارد عود از موارد عفونت مجدد، خطای انسانی در زمان نمونه‌گیری تست PCR، جمع‌آوری، حمل و نقل نمونه‌ها به آزمایشگاه و یا درصد حساسیت و ویژگی تست‌های تشخیصی که باعث نتیجه مثبت یا منفی کاذب می‌شود و میزان پاسخ ایمنی ایجادشده توسط بیمار در مواجهه با عفونت اولیه می‌تواند میزان عفونت مجدد، عود و بستری مجدد را تحت تأثیر قرار دهد.
با این حال، نباید فراموش کرد که تا به امروز دوره زمانی دقیق مصون بودن بیمار پس از ابتلا به کووید- 19 مشخص نیست و احتمال عفونت مجدد یا عود بیماری وجود دارد، زیرا برخی مطالعات نشان داده اند که ایمنی هومورال با گذشت زمان ضعیف می شود. اما با واکسیناسیون گسترده افراد، پیروی از اصول پیشگیری و مدیریت صحیح بیماری می‌توان از بروز مکرر و عواقب ناشی از ابتلا به این بیماری جلوگیری کرد.
بر اساس بررسی‌های انجام شده؛ پژوهشگران کمیته ساماندهی تحقیقات کووید-۱۹ معتقدند: «در مورد ایمنی طولانی‌مدت پس از عفونت کرونا، اطمینان وجود ندارد؛ به همین دلیل احتمال عفونت مجدد و عود بیماری پس از بهبودی دور از انتظار نیست. همچنین احتمال بستری مجدد در بیمارستان به دلیل عوارض جانبی ناشی از کووید-۱۹، پس از ترخیص وجود دارد. به همین دلیل بهتر است با ایجاد تعاریف مناسب و استفاده از تست‌های تشخیصی با دقت بالا، از تخمین کم یا بیش‌از حد و برآوردهای کاذب جلوگیری شود، تا این شاخص‌ها به صورت دقیق‌تر گزارش شوند».
