بیمه تکمیلی را در سال ۱۴۰۱ از کدام شرکت بیمه بخریم؟

برای تسویه هزینه‌های درمانی به صندوق مراجعه می‌کنید مسئول باجه از شما می‌پرسد: آیا بیمه تکمیلی دارید؟ هزینه استفاده از خدمات پزشکی روزبه‌روز بیشتر می‌شود؛ بنابراین منطقی است که افراد به دنبال راهی برای پوشش هر بیشتر این هزینه‌ها باشند. بیمه تکمیلی هنگام مراجعه به صندوق مراکز درمانی مانند چوب جادویی عمل می‌کند. بطوری‌که با داشتن آن ۷۰ تا ۹۰ درصد هزینه‌های پزشکی ناگهان ناپدید می‌شوند.

افزایش و تعدد شرکت‌های بیمه در ایران، بعضا باعث می‌شود تا خیلی از افراد برای انتخاب شرکت بیمه گیج شوند. هر شرکت بیمه در برخی رشته‌های بیمه پوشش و خدمات بهتری دارد. مثلا ممکن است بیمه تکمیلی فلان شرکت پوشش‌های بهتری داشته باشد، اما در بیمه عمر، شرکت دیگری سود بیشتری به بیمه‌نامه‌ها پرداخت کند. برای اینکه بهترین شرکت بیمه را برای خرید انواع محصولات بیمه‌ای انتخاب کنیم، بد نیست نگاهی به بیمه تکمیلی و خدمات و شرکت‌های ارائه دهنده آن داشته باشیم. در این مطلب می‌خواهیم با انواع، شرایط و پوشش‌های این بیمه‌نامه آشنا شویم. پس تا انتها با ما همراه باشید.  

انواع بیمه‌های درمانی

بیمه‌های درمانی به دو نوع پایه و مکمل تقسیم می‌شوند. بیمه‌های پایه در مراکز خصوصی حدود ۳۰ درصد هزینه‌های درمانی را جبران می‌کند. به همین دلیل اکثر افراد در حالت عادی نمی‌توانند از این خدمات بهره ببرند. در چنین شرایطی تهیه بیمه تکمیلی بهترین راه‌حل است. این بیمه‌نامه بخش قابل توجهی از انواع خدمات پزشکی اعم از: آزمایشات، جراحی‌ها و... را تحت پوشش می‌دهد.

بیمه تکمیلی گروهی برای شرکت‌ها و سازمان‌هایی با تعداد کارمند زیاد است

انواع بیمه تکمیلی

بیمه مکمل درمان به سه دسته بیمه تکمیلی انفرادی، خانواده و گروهی تقسیم می‌شود. بیمه تکمیلی انفرادی برای اشخاصی است که کارفرما ندارند. شرکت‌های بیمه معدودی این بیمه‌نامه را عرضه می‌کند. بیمه تکمیلی خانواده در اکثر شرکت‌های بیمه زیرگروه بیمه تکمیلی انفرادی به فروش می‌رسد. برای اینکه فرد می‌تواند اعضای خانواده‌اش را هم تحت پوشش این بیمه‌نامه قرار دهد. بیمه تکمیلی گروهی مخصوص شرکت‌ها، کارکنان اداره‌ها و سازمان‌های دولتی و خصوصی است. 

تفاوت بیمه درمان خانواده با بیمه درمان تکمیلی گروهی، بالاتر بودن حق بیمه پرداختی بیمه تکمیلی خانواده و پوشش‌های بیمه‌ای کمتر است، ولی در مورد بیمه درمان تکمیلی انفرادی پوشش‌های بیمه‌ای کامل در اختیار بیمه‌گزار قرار می‌گیرد. حتی در برخی از شرکت‌های بیمه نظیر بیمه تکمیلی انفرادی سامان، داشتن بیمه پایه لزومی ندارد یعنی گاهی در صورت نداشتن حق بیمه اجتماعی، امکان تهیه بیمه تکمیلی انفرادی وجود دارد.

هم چنین برخی افراد تصور می‌کنند که با پرداخت یک حق بیمه توسط سرپرست، امکان استفاده تمام اعضای خانواده از پوشش‌های بیمه تکمیلی درمان خانواده وجود دارد در صورتی که ماهیت بیمه تکمیلی درمان خانواده، همان ماهیت بیمه تکمیلی انفرادی است، ولی در آن الزام پرداخت حق بیمه به تعداد اعضای خانوار وجود دارد و یک بیمه‌نامه به نام سرپرست صادر خواهد شد که در آن نام اعضای تحت تکفل او درج شده است. اگر خانواده‌ای برای هریک از اعضای خود مایل به خریداری طرحی مجزا باشد، باید خرید بیمه تکمیلی انفرادی را در سبد بیمه‌ای خود لحاظ نماید.

پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی

بیمه تکمیلی پوشش‌های اصلی زیر را به بیمه‌شده‌گان ارائه می‌دهد:

• هزینه‌های بستری، انواع جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
• هزینه‌ی همراه برای افراد زیر هفت سال و بالای هفتاد سال
• هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی با شرایط خاص

پوشش‌های فرعی بیمه تکمیلی

بیمه‌گزاران در هنگام بستن قرارداد بیمه مکمل درمان می‌توانند برای هر بخش اصلی بیمه‌نامه پوشش‌های اضافی هم تعریف کنند. این پوشش‌ها به شرح زیر است:

• پرداخت هزینه‌ها مربوط به خدمات پاراکلینیکی: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام‌آرآی، اکوکاردیوگرافی و دانسیتومتری.

• جبران هزینه‌های بیمارستانی: بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.

• جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم.

• پرداخت هزینه عمل‌های مجاز سرپایی: شکستگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی

• ارائه خدمات آزمایشگاهی: پاتولوژی، ژنتیک، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی. نکته: این خدمات برای چک‌آپ پزشکی ارائه نمی‌شود.

• خدمات اورژانس در موارد غیر بستری 
• پرداخت هزینه ویزیت دارو 
• جبران هزینه‌ها دندان‌پزشکی
• پرداخت هزینه‌های زایمان
• جبران هزینه نازایی و ناباروری
• جبران هزینه عینک و لنز تماسی طبی
• جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم

هزینه چشم پزشکی تحت پوشش بیمه تکمیلی است

فرانشیز بیمه تکمیلی

فرانشیز بیمه‌نامه درصدی از هزینه‌های درمانی است که فرد در هنگام تسویه خدمات پزشکی آن را می‌پردازد. فرانشیز بسته به شرکت بیمه، نوع بیمه‌نامه و طرح انتخابی بیمه‌گزار بین ۱۰ تا ۳۰ درصد متغیر است.

سقف تعهدات بیمه تکمیلی

شرکت‌های بیمه، سقف تعهدات هر پوشش را در طرح‌های گوناگون بیمه تکمیلی به صورت سالانه اعلام می‌کنند.  

استثنائات بیمه تکمیلی

موارد زیر جزء استثنائات بیمه مکمل درمان است؛ مگر اینکه در هنگام بستن قرارداد توافق دیگری بین بیمه‌گزار و بیمه‌گر انجام گیرد:

• هزینه عمل‌های زیبایی در شرایط عادی
• هزینه‌های جبران نواقص ژنتیکی/ وراثتی بدون تایید پزشک معالج و معتمد
• سقط جنین غیرقانونی
• هزینه‌های مربوط به ترک اعتیاد
• خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده
• لوازم بهداشتی و آرایشی غیر دارویی
• عمل جراحی فک در حالت عادی
• هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی
• عمل‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم کمتر از ۳ دیوپتر

حق‌بیمه در بیمه مکمل درمان

شرکت‌های بیمه‌گر در ازای دریافت حق‌بیمه، هزینه خدمات درمانی بیمه‌گزاران را پوشش می‌دهند. شرکت بیمه، نوع بیمه تکمیلی، پوشش‌ها و طرح انتخابی شما در تعیین مبلغ حق‌بیمه نقش دارد.  

مناسب‌ترین بیمه تکمیلی را چطور انتخاب کنیم؟

مقایسه طرح‌ها و پوشش‌های فرعی بیمه‌نامه در شرکت‌های بیمه مختلف، بهترین راه برای انتخاب بیمه مکمل درمان است. همچنین بهترین و سریع‌ترین راه خرید، استفاده از وبسایت‌های فروش آنلاین مانند بیمه دات کام است. این سایت یک پلتفرم تجمیع‌کننده بیمه یا «Insurance Aggregator» است. شما در این سامانه می‌توانید با انتخاب پوشش‌های مدنظرتان از طرح‌های معتبرترین شرکت‌های بیمه اطلاع کسب کنبیید. افزون‌بر آن قیمت و شرایط آن‌ها را با هم مقایسه نمایید.