نقدی بر سیاست‌های پیشگیرانه نظام سلامت
دکتر سید محمود ابراهیمی (PhD)* - امروزه استفاده از برخی ویروس‌های تنفسی که قابلیت شیوع گسترده دارند در مسیر بسیار خطرناک‌تری از جمله آسیب رساندن به زیرساخت‌های کشور و از بین بردن امنیت اجتماعی، اقتصادی، روانی، بهداشتی و غذایی کشور و حتی کاهش مهندسی شده جمعیت کره زمین قرار گرفته است. در این راستا، کرونا ویروس با آن همه خسارات همه جانبه‌اش، چندین پیغام مهم و کلیدی را به جامعه تزریق کرد. اول اینکه، تضمین امنیت زیستی هم از بعد امنیت بهداشتی و هم از بعد امنیت غذایی زیربنای تمام امور است. با اینحال، بنیه دفاعی کشور مبتنی بر دفاع بیولوژیک کاملاً مورد مغفول واقع شده است. متاسفانه نحوه سیاستگذاری‌ها در مدیریت کرونا و فرایند مملو از اشکالات فنی و علمی در تولید واکسن‌های داخلی نیز بخشی از این غفلتهاست.
دوم اینکه، امروزه ویروسها به عنوان ابزاری در راستای منافع اقتصادی و سیاسی برخی کشور‌ها قرار گرفته است و در مقابل، ایران در این زمینه بسیار آسیب‌پذیر است؛ لذا شیوع کرونا یک محکی بود که بخوبی توانست ضعف‌های آشکار مدیریتی و زیربنایی و علمی کشور را به تصویر کشد. در این محک، حتی موسسات با سابقه واکسن سازی کشور از جمله رازی و پاستور نیز حداقل سطح انتظارات را برآورده نکردند؛ لذا با توجه به شرایط غیر مطلوب کشور در حیطه پیشگیری و دفاع بیولوژیک، جا دارد که از بعد تضمین امنیت زیستی توجهی نیز به ماهیت ویروسها و به عواقب استریل کردن جامعه با استفاده از واکسیناسیون نیز داشته باشیم. بعلاوه اینکه در برابر ویروس‌های ناپایدار، عوارض استفاده از واکسن‌های ناکارآمد خیلی بیشتر از واکسن نزدن است. به نحوی که تدوام ماندگاری و ایجاد موتاسون‌های ناخواسته در آنان بخشی از این معضلات است. بعلاوه، در برابر عوامل تنفسی، واکسنی که نتواند ایمنی مخاطی IgA را تحریک کند یعنی پیشگیری کننده نیست. واکسنی که نیاز به دوز یادآور سوم به بعد دارد، یعنی چنین واکسنی اساساً ناکارآمد است و دینامیک و پایداری لازم را ندارد؛ لذا باید گفت که افزایش دوز در چنین واکسنی می‌تواند جامعه را با بیمار‌های خود ایمن و تحمل ایمنی مواجه سازد. همچنین فرایند واکسیناسیونی که کمک به مهار اپیدمی بیماری نکند و بلکه برعکس سبب اشاعه انواع موتاسیون در ویروس شود باید به اهداف پشت پرده آن شک کرد.
از طرفی، وقتی ما داریم علیه ویروسها، واکسیناسیون اجباری را در جامعه اعمال می‌کنیم، یعنی داریم جامعه را از چرخش طبیعی ویروسها که می‌تواند نقش یک واکسن طبیعی جهت تحریک و فعال‌سازی سیستم ایمنی افراد جامعه داشته باشد را تعدیل و یا پاک می‌کنیم. یعنی داریم جامعه را استریل می‌کنیم. وقتی جامعه استریل شد و سیستم ایمنی خاطره‌ای افراد علیه ویروسها شکل نگرفت، یعنی جامعه مثل شرایط کنونی مستعد هر آسیبی است. آسیبی فراگیر و همه جانبه که کروناویروس فقط بخشی از آن را به تصویر کشید. وضعیت صنعت طیور کشور علیرغم سیاست‌های مداوم و اجباری واکسیناسیون، یکی از این نمونه هاست که نه تنها محل جولان ویروس‌های ناپایدار و بومی شدن آنان گردیده که به سبب آن، حتی این صنعت به سمت استفاده بی رویه از انواع آنتی بوتیک‌ها پیش برده است. متاسفانه این استفاده بی رویه از آنتی بیوتیک‌ها همراه با استفاده بی رویه از سموم غیر استاندارد در محصولات کشاورزی همه و همه نهایتاً یک خطر بالقوه‌ای برای نظام سلامت جامعه خواهد بود. بنابراین، تا دیرتر نشده باید کاری کرد.
امروزه مدعی هستیم و مفتخریم که با اعمال واکسیناسیون، آبله را ریشه کن کرده‌ایم. فلج اطفال و سرخک و اوریون نیز همین طور. اما بدون شک، تبعات استریل شدن جامعه از چنین ویروس‌هایی (به‌ویژه ویروس آبله) به حدی فاجعه بار خواهد بود که تبعات همه جانبه کووید- ۱۹ در برابر آن یک شوخی با طبیعت به نظر خواهد رسید؛ لذا اعمال برنامه واکسیناسیون که منجر به استریل شدن جامعه خواهد شد، باید منطبق با پتانسیل و بنیه بومی‌سازی صنایع واکسن سازی و داروسازی کشور و تجهیز آزمایشگاه‌های ویروس‌شناسی و علوم مرتبط باشد که اگر شرایط مثل وضعیت جاری بحرانی شد، از بابت مقابله ضربتی با آن مشکلی نداشته باشیم. با وضعیت موجود و لحاظ روند پراشکال فنی در صنعت واکسیناسیون کشور، معلوم هم نیست که کشور به پشتوانه کدام زیرساخت‌ها بسمت استریل شدن با استفاده از انواع واکسن‌های ویروسی سوق پیدا کرده است؟
مثلا، اگر ویروس آبله به دست یک گروه تروریستی بیفتد که دسترسی به آن نیز بسیار سهل‌تر و قابل انتقال از سایر سلاح‌هاست، در مقابل با استریل کردن جامعه که مستعد هر حمله بیولوژی است، چه زیرساخت و سازوکاری جهت کنترل یا مهار آن آماده کرده‌ایم؟
با این ادله می‌توان گفت که استریل کردن جامعه با استفاده از خیلی از واکسن‌های رایج در راستای امنیت زیستی و غذایی کشور نیست و نباید به صورت کورکورانه و بدون توجه به تعاملات زیستی ویروسها با میزبان و ماهیت ژنومی ویروسها دست به اعمال واکسیناسیون زد. روند واکسیناسیونی که فقط مبتنی بر ایمونیزاسیون جامعه باشد، بدون ارائه مدارک و مستندات اثربخشی آن که نمیشود گفت واکسیناسیون. کمااینکه این ایمونیزاسیون تصنعی جامعه بدلیل ایجاد فشار ایمنی می‌تواند نتیجه عکس دهد. مسئولینی هم که بدنبال اجباری کردن واکسن کرونا در جامعه هستند، قبل از اجرایی کردن تصمیم شان، تاریخچه شیوع ویروس‌های ناپایدار از جمله برونشیت (کرونا)، آنفلوانزا، نیوکاسل و تب برفکی در صنعت طیور و دام و استفاده اجباری از واکسن علیه این ویروسها از سال ۱۹۹۰ میلادی به بعد را مرور کنند. بدون شک، تا کنون این واکسن‌های کشته شده نه تنها علیه این ویروسها کارایی نداشته است، بلکه این واکسن‌ها نیز با ایجاد فشار ایمنی و تشویق به موتاسیون، سبب بازتولید ایزوله‌های مختلف و فراوانی از همین ویروسها شده است. همچنین متعاقب استفاده از واکسن نوترکیب هپاتیت بی در کشور، گزارشات علمی زیادی در رابطه با ایزوله‌های هپاتیت بی جدا شده در ایران وجود دارد که صراحتا و متفقاً به موتاسیون در ۹۹ درصد آن ایزوله‌ها اشاره دارد. بدون تردید اگر آگاهی رسانی‌ها و فرهنگ سازی‌ها در رابطه با مسیر انتقال جنسی و خونی هپاتیت بی نبود همین اعمال واکسیناسیون هپاتیت بی‌نیز برای نظام سلامت فاجعه بار میشد. اما ویروس‌های تنفسی از جمله آبله، آنفلوانزا و کرونا و برونشیت بخاطر شیوع انفجاری و تنفسی، با فرهنگ سازی قابل مهار نخواهد بود و هر گونه اشتباه مدیریتی و روش پیشگیرانه در برابر اینگونه ویروسها به معنای به خطر انداختن نظام سلامت یک کشور است که دیگر قابل جبران و قابل اصلاح و قابل برگشت نخواهد بود.
به نظرم ویروس آنفلوآنزا نیز یکی از ویروس‌های بسیار مهمی است که می‌تواند مشکل عدیده‌ای برای کشور ما بوجود آورد و استفاده از واکسن‌های رایج آنفلوآنزا در صنعت طیور و حتی انسانی یک ندانم‌کاری محض است و بدترین شیوه پیشگیری از شیوع بیماری آنفلوآنزا؛ چرا که ما به کمک واکسیناسیون، نادانسته داریم ویروس آنفلوآنزا را علیه خودمان و صنعت طیور می‌شورانیم. متاسفانه در برنامه واکسیناسیون کشوری به ماهیت ویروسها و عواقب استریل کردن جامعه توجه نشده است. مثلاً ویروس آنفلوآنزا یکی از ویروس‌های خطرناک است که قابلیت موتاسیون و تغییر ژنتیکی بسیار زیادی دارد. این ویروس از طریق تنفسی قابلیت انتشار بسیار سریع و وسیعی دارد و دوران کمون و تکثیر آن در بدن میزبان بسیار کوتاه است. مهمتر از همه این ویروس می‌تواند غیر از انسان‌ها، صنعت طیور که از بعد گستردگی و اقتصادی و اشتغال‌زایی بعد از صنعت نفت قرار دارد و محور امنیت غذایی کشور است را در ورطه ورشکستگی محض قرار دهد و مشکلات داخلی را از تمام ابعاد شدیدتر می‌کند.
بی‌توجهی به ویروس‌های جاری از جمله نیوکاسل، برونشیت و گامبرو در صنعت طیور و تب برفکی در صنعت دام کشور نیز مواردی مهم از بی‌اعتنایی به امنیت غذایی کشور است که می‌تواند سبب تبعات غیرقابل کنترل برای جامعه شود؛ لذا باید ویروس کرونا را یک تلنگری بدانیم جهت تغییر رویه‌های اشتباه در اعمال سیاست‌های پیشگیرانه!
بدون تردید، سیاست‌های اشتباه وزارت بهداشت در خبررسانی‌ها که عمدتا همراه با کروناهراسی مداوم در جامعه و اعمال شرایط قرنطینه‌ای که همراه با افراط گری‌ها در رعایت بهداشت فردی در جامعه و استفاده مداوم از ماسک بوده است، مطابق با نظریه هایجین بی پاسخ نخواهد ماند. قطعا جامعه پس از کرونا باشیوع افسردگی و انواع بیماری‌های عفونی و خودایمن و قلبی- عروقی مواجه خواهد شد. متاسفانه این معضلات پسا کرونا در همراهی با سوء تغذیه ناشی از فشار‌های اقتصادی روز افزون و استفاده بی رویه از سموم در کشاورزی و آنتی بیوتیک در صنعت دام و طیور نظام سلامت کشور را با مشکلات عدیده و پیچیده‌ای مواجه خواهد ساخت.
توضیحات فوق یک واقعیت علمی و عینی و مستمر است که اهمیت توجه به امنیت زیستی برای یک کشور و اتخاذ مسیر صحیح علمی و کاربردی برای تضمین آن را به تصویر میکشد. بعید هم نیست که بخاطر سیاست کنترل جمعیت جهانی، برخی کشور‌ها بویژه در آسیا و آفریقا با مشکلات بهداشتی عدیده‌ای مواجه نشوند. متاسفانه شیوع کرونا ثابت نمود که مشکلات بهداشتی می‌تواند تمام ارکان حیاتی و روانی و اقتصادی کشور‌ها را تحت الشعاع قرار دهد و به ورطه نابودی بکشاند؛ لذا بی گمان می‌توان گفت که نزاع‌های آینده قطعا بر سر غذا و آب و انرژی خواهد بود و کشور‌هایی موفق ترند که به نظام سلامت خود و به توسعه تحقیقات بیولوژی بویژه در زمینه ویروس شناسی و ایمنولوژی اهمیت داده اند.
تاکنون بالغ بر دو سال است که از شیوع کروناویروس در کشور میگذرد و با اینکه تمام پتانسل‌ها علمی، خبری و حمایت‌های سیاسی و اقتصادی و نظامی و اجرایی در راستای ساخت واکسن‌های داخلی بسیج شده است. اما با استدلال‌های مبسوط زیر در می‌یابیم که تمام انواع واکسن‌های داخلی از مشکلات شکلی و فنی آشکار رنج می‌برند و این باعث شده که ماهیت فعل تولیدی آنان نه تنها به عنوان واکسن قلمداد نشود، بلکه بر عکس، همه این محصولات یک خطری برای سلامت عمومی باشد.
فاجعه بار زمانی است که چنین دستاوردی را با روحیه انقلابی گری به منافع ملی و اقتدار کشور مرتبط می‌دانند و هر نقدی را بر خلاف منافع ملی تعبیر می‌کنند. عجین کردن تولید واکسن‌های داخلی با منافع ملی و مصون از انتقاد گذاشتن روند تولیدشان کاری مدبرانه نیست. چرا که رکن تضمین منافع عمومی، حفظ سلامت عمومی جامعه است. وقتی چنین میشود و محصولات علمی که نیاز به اثبات اثربخشی و اثبات عدم عوارض دارد، تحت تاثیر شعار‌های تبلیغاتی و جو انقلابی گری قرار میگرد، اینجاست که محققان و متخصصان خبره در حیطه ویروس و واکسن و ایمنولوژی جرأت انتقاد را نخواهند یافت. چنین میشود که هم نظام سلامت یک جامعه قربانی شود و هم تمام پتانسیل‌های مهم تولیدی و تحقیقی با صرف هزینه‌های زیاد در یک مسیر اشتباه هدایت شود. متاسفانه شرایط کنونی نظام سلامت، وارث سالیان متمادی از سوء مدیریت‌ها، بعضا مقاله سازی‌ها و شعارگرایی‌ها از جانب کسانی است که در تصمیم گیری‌ها هم نظام سلامت را قربانی تعارض منافع و شرکت مداری کرده اند و هم بدون توجه به توسعه زیرساخت‌ها فقط تولید مقاله را ترویج داده اند و با سر بردن در زیر برف، کشور را پیشرو در تولید علم و واکسن تعریف کرده‌اند. شرایط موجود موید اینست که این حیطه مهم دیگر ظرفیت آزمون خطا، سیاسی کاری، باند بازی و تبلیغاتی عمل کردن را ندارد و تا دیرتر نشده باید کاری کرد.
وانگهی، ما در بحث واکسن به منطور پیشگیری با جمعیت کثیر سالم طرفیم که هرگونه اغماض یا بی توجهی در بررسی واکسن‌ها می‌تواند امنیت حیاتی یک جامعه سالم را به خطر بیندازد و این شوخی بردار نیست؛ لذا در بحث بررسی کنترل کیفی واکسن‌ها ما با اثبات مستند عدم عوارض جانبی واکسن‌ها و همچنین اثبات اثربخشی واکسن‌ها طرفیم که تاکنون هیچکدام از شرکت‌های و موسسات مدعی تولید واکسن‌های داخلی که حتی تا اخذ مجوز مصرف اضطراری هم پیش رفته اند، قادر به ارائه مستندات نبوده اند. فقط مجموعه برکت یک گزارش از تحقیقات پیش بالینی واکسن را در یک ژورنال بی ربط مروری در قالب نامه به سردبیر به چاپ رساند. البته محققان برکت در توجیه چاپ یک مقاله تحلیلی و پژوهشی در یک ژورنال بی ربط بالینی و مروری، سیاست‌های جانبدارانه را عامل دانسته اند. این ادعا در صورتیست که سالیانه مقالات زیاد و متعددی از محققان ایرانی بصورت تحلیلی- پژوهشی در ژورنال‌های معتبر پژوهشی از جمله واکسن و ویرلوژی و ایمنولوژی بدون اعمال سیاست‌های جانبدارانه به چاپ میرسد. عموماً، وقتی یک مقاله پیش بالینی و پژوهشی در رابطه با فرمولاسیون و ارزیابی واکسن در یک ژورنال بالینی و مروری در قالب نامه به سردبیر به چاپ میرسد، معنایش اینست که داده‌های چنین واکسنی برای تعداد زیادی از ژورنال‌های پژوهشی و مرتبط ارسال شده و در نهایت در همه این ژورنال‌ها مردود شده است که بالاجبار تن به یک ژورنال بالینی و مروری در قالب نامه به سردبیر داده اند. قبول یک مقاله در قالب مروری و نامه به سردبیر معنایش اینست که به آن مقاله از دید پژوهشی نگریسته نشده و داده‌های آن توسط متخصصان مرتبطه علوم پایه ارزیابی نشده است.
در اینجا نیز قصد بررسی ماهیتی این مقاله مروری از محققان برکت را نداریم. چرا که معتقدم تحقیق و تولیدی که در آن به شکل و نکات فنی در انجام تولید و تحقیق توجه نشود و دارای اشکال فنی و اصولی باشد؛ لاجرم داده‌ها و نتایج ماهیتی آن نیز قابل اعتنا نیست. اما در مقاله برکت دو نکته کلیدی و فنی وجود دارد از جمله استفاده از سلول Vero و استفاده از دستگاه اولتراسانتریفیوژ که نکته کلیدی در تولید چنین واکسن‌های کشته شده نیز همینجاست!
درست است که سلول vero در ساخت واکسن‌ها و دارو‌ها مورد تایید WHO بوده و از سل لاین توموری بدست نیامده است. اما این یک رده سلولی از کلیه میمون است که بصورت جهش ژنی نامیرا (سرطانی) شده است. قطعا وقتی سلول سوماتیک پستاندار بدلیل جهش ژنی چه بصورت خود بخودی یا القاء آزمایشگاهی نامیرا شود، یعنی حامل متعلقات ژنومی و پروتئین‌ها یا فاکتور‌های ناشناخته توموری است که می‌تواند از طریق تزریقات منتقل شود. قطعا کار تولیدی با چنین سلول‌هایی از حساسیت‌های ویژه برخوردار بوده که نیاز به کنترل کیفی ویژه و امکانات آزمایشگاهی خاصی جهت تخلیص و تغلیظ آن است. تخلیص و تغلیظ ویروسها از چنین منشاء سلولی جهت استفاده در واکسیناسیون میسر نیست جز با کمک دستگاه اولتراسانتریفیوژ و هیچ روش و یا دستگاه جایگزین نیز برایش وجود ندارد. حتی اولترافیلتراسیون یا کروماتوگرافی هم نمی‌تواند عملکرد فنی اولتراسانتریفیوژ را در بحث تعیین عیار ویروسی و تخلیص ویروسها قبل از غیر فعال کردنشان را پوشش دهد. اولتراسانتریفیوژ صنعتی نیز بخاطر مسائل هسته‌ای چه قبل از انقلاب و چه بعد از آن هنوز حتی در حد یک دستگاه صنعتی هم تحت اختیار ایران قرار نگرفته و فن آوری آن نیز در دست آمریکا و آلمان است. حال با این وصف، تولید واکسن توسط مجموعه برکت از سه حالت خارج نیست. اگر برکت به فن آوری ساخت دستگاه اولتراسانتریفیوژ صنعتی دست یافته و یا احیانا توانسته آن دستگاه را برای اولین بار وارد کشور کند که بر روند تولید آن نقصی نیست و باید دستمریزاد گفت. در غیر اینصورت یا مجموعه برکت واکسن را از چین وارد کرده و با مارک برکت وارد بازار نموده است. کما اینکه روزنامه‌های جهان صنعت و دنیای اقتصاد نیز با استناد به یک نامه رسمی از وزارت بهداشت مدعی واردات ۲۰ میلیون دوز واکسن از سینوفارم چین به مجموعه برکت نیز شده بود که وزارت بهداشت بدون جعلی دانستن چنین نامه ای، فقط آن ادعا را تکذیب نمود. یا اینکه درحالت سوم، مجموعه برکت در روند تولید واکسن با مشکل خلوص و تغلیظ ویروس بازتولید شده از سلول Vero مواجه بوده که معلوم نیست از کدام روش مطمئنی اقدام به حذف متعلقات ژنومی و عوامل ناشناخته توموری کرده است. این مشکل بسیار بزرگی است که نیاز است مجموعه برکت و سازمان غذا و دارو در این رابطه شفاف سازی انجام دهند. چرا که خدای ناکرده بی توجهی به این مورد بسیار مهم می‌تواند به اشاعه عوامل توموری در جامعه منتهی گردد و سلامت عمومی را بخطر بیاندازد و معضل اینجاست که عوارض چنین نقصی در مطالعات پیش بالینی و فاز‌های بالینی قابل بررسی نیست، بلکه در چندین سال بعد بروز خواهد کرد. البته مجموعه برکت در مقاله به ظاهر پیش بالینی خود به استفاده از دستگاه اولتراسانتریفیوژ آزمایشگاهی جهت تولید واکسن به منظور انجام تحقیقات پیش بالینی خود اشاره آشکاری دارد. قاعدتاً هم مجموعه برکت باید در تولید نیمه صنعتی و صنعتی خود جهت مطالعات بالینی و تولید انبوه از دستگاه اولتراسانتریفیوژ صنعتی استفاده کرده باشد که این نکته نیاز به شفاف سازی و پاسخگویی دارد. از آنجاییکه واکسن فخرا و واکسنی دیگر توسط دکتر مرتضی ایزدی از محققان دانشگاه بقیه الله که در فاز اول بالینی قرار دارد از روشی مشابه با مجموعه برکت یعنی واکسن کشته را دنبال می‌کنند نیز از همین ایرادات وارده برخورداند و نیاز است که در وهله اول در مورد بر طرف نمودن این ایراد مهم به نبود دستگاه اولتراسانتریفیوژ صنعتی و استفاده از روشی جایگزین مطمئن شفاف سازی نمایند.
اما دو واکسن دیگر واکسن انستیتو پاستور و واکسن نورا از دانشگاه بقیه الله است که هر دو نوترکیب و مبتنی بر ناحیه اتصالی ویروس معروف به RBD است. هر چند واکسن‌های نوترکیب خطر شیوع عوامل توموری ندارند و تخلیص و تغلیظ پروتئین آن با توجه به امکانات موجود و بشرط امکان واردات ستون‌ها و ژل‌های تخلیص در ایران قابلیت صنعتی شدن را داراست. اما مشکل فنی و شکلی وارد بر این دو واکسن اینست که چنین واکسنی از لحاط علمی و عملی نمی‌تواند کارایی داشته باشد و اصلا معلوم نیست که به چه منظوری اینگونه واکسن‌ها طراحی و تولید شده و بر کدام اساس مدعی اثربخشی واکسن خود هستند؟ اگر قرار میبود که واکسن‌ها با کمک آنتی بادی‌ها این ناحیه اتصالی را بلاک کنند که خود سیستم ایمنی این کار را از قبل انجام می‌دادند و اصل بقاء ویروسها از میلیون‌ها سال قبل بخطر می‌افتاد! بدون تردید طراحی واکسن مبتنی بر ناحیه RBD ویروسها یک اشتباه فنی غیر قابل توجیه است و تمام نتایجی که موید اثربخشی چنین واکسن‌هایی منتشر میشود نمی‌تواند قابل اعتنا باشد. چرا که این ناحیه اتصالی در گلیکوپروتئین اسپایک با حفظ ساختار فضایی آن، بقدری کوچک و حتی استتار شده است که برای اتصال به مولکول قندی رسپتور‌های میزبان تخصیص یافته است و بنابراین پروتئین‌های بزرگ از جمله انتی بادی‌های اختصاصی نمی‌توانند به این ناحیه بچسبند. با اینحال، انستیتو پاستور و بقیه الله با در دست داشتن تریبون، مدعی ورود به بازار به عنوان دوز بوستر می‌باشند. به نحوی که اخیرا مجوز فازبالینی سوم بعنوان دوز بوستر برای واکسن نورای بقیه الله توسط وزارت بهداشت نیز صادر شده است.
بنابراین، بر اساس اصل بقاء محل RBD ویروس کرونا محل اتصال ویروس به رسپتور‌های قندی میزبان است و این ناحیه در هیچ ویروسی بعنوان یک اپی توپ ایمنوژنیک قلمداد نمیشود و حتی در معرض آنتی بادی‌ها هم قرار نمیگیرد و هیچ آنتی بادی هم قادر نیست به این ناحیه اتصالی بچسبد؛ بنابراین هر ادعایی به اثربخشی چنین واکسنی مطلقا محکوم به رد است. چرا که اگر قرار باشد این ناحیه بسهولت در معرض سیستم ایمنی باشد در وهله اول بقاء خود ویروس بخطر می‌افتد! فلسفه موتاسیون در ویروسها نیز برای فرار از سیستم ایمنی و برای تضمین بقاست و اگر قرار باشد که با آنتی بادی علیه RBD، ویروس را خنثی کنیم. پس فلسفه موتاسیون نیز ایجاب می‌کند که حتی ناحیه RBD نیز دچار موتاسیون پی در پی شود. موتاسیون RBD نیز یعنی کاهش افنیتی اتصال و باز هم بخطر افتادن اصل بقاء ویروس!
از آنجاییکه که بقاء ویروسها مستلزم اتصال پایدار به سلول است؛ لذا هر گونه میل به موتاسیون در این ناحیه اتصال معروف به RBD می‌تواند استحکام اتصال را سست کند و بقاء ویروس را با خطر مواجه سازد. بویژه این مورد در مورد ویروس‌های RNA دار که ماهیت ناپایداری دارند صادق است. پس در تمام ویروس‌های ناپایدار RNA دار از جمله آنفلوانزا، هپاتیت، کرونا و عامل ایدز ... برای حفظ توالی ناحیه اتصال، نه تنها این ناحیه RBD در معرض مستقیم ایمنی هیومرال نیست، بلکه این ناحیه توسط چندین اپی توپ فضایی دیگر احاطه شده است که این اپی توپ‌های فضایی با تداخل آنتی بادی از اتصال آنتی بادی به اپی توپ‌های مجاور نیز ممانعت می‌کند.
اپی توپ‌های پیرامون، علیرغم اینکه گلیکولیزه، ایمنوژن قوی و در معرض ایمنی هیومرال هستند. در موقعیت دور و نزدیک از RBD قرار دارند و بار موتاسیونی ویروس‌های ناپایدار نیز به این اپی توپ‌های مجاور سوق یافته است. به نحوی که اپی توپ‌های دورتر افنیتی بالاتری دارند تا با جذب بهتر و قویتر آنتی بادی‌ها و با ایجاد تداخل فیزیکی مانع جذب آنتی بادی به ناحیه اتصال و اپی توپ‌های نزدیک به این ناحیه اتصال شوند؛ لذا عمده بار موتاسیونی ویروس‌های ناپایدار معطوف به اپی توپ‌های نزدیک است تا با حفظ تضعیف افنیتی در جذب آنتی بادی توسط اپی توپ‌های این ناحیه در مقایسه با اپی توپ‌های دورتر، این تداخل آنتی بادی حفظ بقای ویروس را تضمین نماید و این تداخل آنتی بادی و وجود اپی توپ‌های دور و نزدیک در آنتی ژن سطحی آنفلوانزا در شکل زیر آمده است. این پدیده تداخل آنتی بادی بعلاوه عدم توانایی واکسن‌های غیر فعال در عفونت زایی، به حدی حائز اهمیت است که به جرات می‌توان گفت که کلیه واکسن‌های غیر فعال مبتنی بر گلیکوپروتئین سطحی علیه ویروس‌های ناپایدار RNA دار همراه با عدم اثر بخشی خواهد بود. کما اینکه در عمل می‌بینیم بالغ بر دو دهه است که بصورت مستمر در حال استفاده از واکسن کشته شده انفلوانزا در صنعت طیور و انسان هستیم، ولی کوچکترین توفیقی حاصل نشده است. اما در مقابل، اعمال واکسن‌های زنده تخفیف حدت یافته با ریشه کنی همراه بوده است.
جالب اینجاست که اگر به فرمولاسیون واکسن‌های انستیتو پاستور و دانشگاه بقیه الله توجه کنیم در میابیم که انستیتو پاستور برای ایمنوژنیک کردن ناحیه RBD از تکنیک کونژوگه با لاشه کزاز بهمراه ادجوانت آلوم استفاده کرده است. از آنجاییکه یک آنتی ژن ضعیف کرونا با آنتی ژن قوی کزاز کونژوگه شده است، این خود از بابت شیفت آنتی ژنیک و تحریک ایمنوژنیک نیاز به بررسی جامعتر و بسیار گسترده‌تر ایمنولوژی دارد که تجمیع مستندات آن در شرایط تولید ضربتی و انقلابی مقدور نیست. دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله هم غلظت در هر دوز را تا سطح غیر معمول ۸۰ تا ۱۲۰ میکروگرم در همراهی با ادجوانت آلوم بالا برده است!
با توجه به اینکه منشاء پروتئین نوترکیب RBD بقیه الله سیستم پروکاریوتی است. اندوتوکسین زدایی غلطت بالای ۸۰ تا ۱۲۰ میکروگرم واکسن نورا نیاز به شفافیت بیستری دارد. کما اینکه امروزه حتی در صنعت آب مقطر و دارو‌های تزریقی آمریکا که از روش پیشرفته خلوص استفاده می‌کند آنها مدعی فری از اندوتوکسین بودن محصولات تزریقی شان نیستند و بخاطر همین معضل، حتی FDA تست خرگوشی را لحاظ کرده و نسبتی مشخص از اندوتوکسین در دارو‌های تزریقی شان را پذیرفته اند. امروزه خیلی از واکسن‌های ویروسی که منشاء تولیدی آن غیرباکتریایی است نیز بخاطر شرایط محلول سازی با آب مقطر‌ها مدعی فری از اندوتوکسین بودن واکسن‌های خود نیستند. اینهم بخاطر اینست که پایه کلیه محلولها، آب است و هیچ آبی نمی‌تواند فاقد باکتری‌های گرم منفی باشد. در نتیجه همین باکتری‌های گرم منفی، اندوتوکسین را در آب بجای می‌گذارند که حذف کامل آن از آب مقدور نیست و در برخی شرایط ویژه مثل دارو‌های تزریقی داخل مغزی حذف کامل آن به امکانات بسیار خاص نیاز است که بسیار هزینه بردار خواهد بود.
حال چگونه دانشگاه بقیه الله با استفاده از چنین غلظت بالا از پروتئین نوترکیب با منشاء باکتریایی در واکسن خود مدعی فری از اندوتوکسین بودن محصول خود است؟ چگونه با بکارگیری غلظت‌های ۸۰ تا ۱۲۰ میکروگرم تست‌های مطالعات پیش بالینی و عدم تب زایی آن در حیوانات آزمایشگاهی کوچک از جمله موش و خرگوش و خوکچه انجام گرفته است؟ مگر این نیست که در بررسی کنترل کیفی اولیه سه برابر غلظت نهایی واکسن از طریق داخل رگی به خرگوش تزریق میشود تا وضعیت پیروژنستی آن بررسی شود، حال چگونه غلظت ۸۰ تا ۳۶۰ میکروگرم از این واکسن با منشاء باکتریایی از طریق رگی به خرگوش تزریق شده است؟ آنهم واکسنی که توسط محققان دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله طراحی و تولید شده و الان نیز توسط خود بیمارستان بقیه الله و دانشگاه بقیه الله در حال سپری کردن فاز‌های مختلف مطالعات بالینی است. اینکه درست نیست که خود هم تولید کننده و سرمایه گذار باشند و هم مجری فاز مطالعات بالینی آن! از همه مهمتر واکسنی که بر پایه RBD است، چگونه می‌تواند بعنوان بوستر در جامعه‌ای مطرح شود که تمام واکسن‌های مصرفی آن بر پایه پلتفورم ویروس کشته و گلیکوپروتئین اسپایکوژن بوده است. وقتی که قاعدتاً RBD خود ویروسها و حتی واکسن‌های مصرفی بخاطر اصل بقاء ویروس در معرض لنفوسیت‌های B قرار نمیگیرد، واکسن مبتنی بر RBD بعنوان بوستر چه نقشی می‌تواند ایفا کند؟ وزارت بهداشت که اخیر اقدام به صدور مجوز بالینی برای واکسن نورا بعنوان بوستر کرده است، معلوم نیست که با استناد به کدام اصول علمی بوده است؟
نمیشود که یک سیستم واکسن مبتنی بر RBD را طراحی و با هزینه زیاد دنبال کنیم و پروتئینی با منشاء پروکاریوتی و با غلظت بالای ۸۰ تا ۱۲۰ میکروگرم همراه با آلوم را فرموله کنیم. اما بجای توجیه علمی و ارائه مستندات علمی، با تریبون و رسانه در پی باراریابی برای محصولاتمان برآییم. وضعیت بررسی علمی پیش بالینی و بالینی چنین محصولاتی به وضوح در دو لینک ذیل به ترتیب در روز ۹ ام مرداد در خبرگزاری ایرنا؛ (https://www.irna.ir/news/۸۴۴۲۱۳۱۶) و در روز ۲۰ ام مرداد در خبرگزاری مهرنیوز (https://www.mehrnews.com/amp/۵۲۷۸۸۷۸) منعکس شده است.
آخه چطوری تزریق روز ۲۱ ام و ۳۵ ام فاز بالینی اول و همچنین نمونه گیری‌ها و انجام تست‌های ایمنولوژیک و بررسی عوارض جانبی و همچنین گردآوری و بررسی قیاسی نتایج در ۱۱ روز انحام گرفته است؟ این قابل توجیه نیست. وقتی که نظام سلامت کشور به راحتی توسط یک عده پزشک مسئول سرسری گرفته میشود، انتظار هم نباید داشت که نظام سلامت ما در برابر سناریو‌های طراحی شده بیوتروریسمی آسیب پذیر نباشد غیر از مشکل فنی، در مورد صدور مجوز واکسن نورا یک مشکل حقوقی فاحش نیز وجود دارد. مثلاً در فاز بالینی اول، واکسن نورا تحت شرکت تولیدی آمیتس ژن تزریقات بالینی انجام داده است. اما واکسن نورا تحت شرکت تولیدی پلاسما درمان سرو سپید اقدام موفقیت آمیز با اخذ مجوز بالینی دوم نموده است. از انجاییکه تولید کنندگان مسئول صحت گزارشات و داده‌ها و عواقب ناخواسته و تولیدات و تزریقات خود هستند. به فرض اینکه برای دریافت کنندگان چنین واکسنی عوارض شدید یا مرگی رخ دهد کی مسئول و پاسخگوست؟ شرکت آمتیس ژن یا شرکت دوم که بر اساس صحت داده‌های فاز اول، بعنوان تولید کننده جایگزین شده است؟
متاسفانه این‌ها مسائلی مهم و بسیار حائز اهمیت است که بجای تحلیل و توجیه علمی، انسان را از تعجب انگشت به دهان می‌گذارد. سازندگان چنین واکسن‌هایی بجای شفاف سازی و ارائه مستندات علمی دال بر اثبات اثربخشی و عدم عوارض جانبی، تریبون‌های نظام سلامت و مراکز تصمیم گیری به صدور مجوزات را در اختیار دارند و به تعریف و تمجید عامیانه از واکسنهایشان می‌پردازند!
از بعد واقع بینانه بر عملکرد شرکت‌های بی تجربه و نوظهور واکسن سازی از جمله برکت، فخرا و نورا و ... نقدی نیست. نقد اصلی باید متوجه کمیسیون‌های تخصصی مرتبط و سازمان‌هایی وارد دانست که در صدور مجوزات فله‌ای به مسائل فنی و تخصصی به شرح بالا توجهی نداشته اند. اما از خطا‌های فنی انستیتو پاستور و رازی نمیشود گذشت. انستیتو رازی و پاستور دو موسسه قدیمی و با سابقه و با امکانات و محققان مختلف در حیطه تحقیقات و تولید واکسن و سرم است، چنین خطا‌های فاحش فنی از این دو موسسه پذیرفتنی نیست. مضافا اینکه تاکنون این دو موسسه معتبر بین المللی حتی قادر به ارائه مستندات و حتی چاپ مقالات پیش بالینی واکسن مورد ادعایشان در نشریات بین المللی هم نبوده اند.
قابل تامل اینجاست که موسسه رازی از یک مشکل فنی و شکلی نیز پا را فراتر گذاشته است و واکسن غیر فعال نوترکیب مبتنی بر گلیکوپروتئین اسپایک را در دو شکل تزریقی و استنشاقی در همراهی با یک ادجوانت جدید و بومی ساز وارد فاز‌های بالینی نموده است. ارائه واکسن نوترکیب از طریق استنشاقی آنهم بکمک ادجوانت‌های روغنی بومی ساز و تلاقی تزریقی و استنشاقی با هیچ اصول علمی قابل توجیه نیست. بر خلاف واکسن‌های زنده و تخفیف حدت یافته، واکسن‌های غیر فعال و نوترکیب قابلیت چسبندگی و تحریک سلول‌های ایمنی مخاطات بینی را ندارند و بسرعت شسته و از دسترس مخاطات بینی خارج میشوند. همچنین ادجوانت‌ها بعنوان ماده اصلی و مهم صنعت واکسن سازی قلمداد میشود که هم نقش ایمنولوژیک دارند و هم نقش بیوشیمیایی و ارزیابی چنین ماده‌ای بدون صرف زمان زیاد و هزینه زیاد مقدور نیست؛ لذا باید ادجوانت‌ها نیز شناسنامه علمی جدا و ارزیابی پیش بالینی و بالینی آن در همراهی با آنتی ژن‌های مختلف صورت گرفته باشد. ادجوانت جدیدی که موسسه رازی مدعی بکار گیری آنست هیچ شناسنامه و هیچ طرح مطالعات حیوانی و پیش بالینی برای آن وجود ندارد. از طرفی، اگر چنین ادجوانتی بومی ساز است، پس تهیه مواد تشکیل چنین ادجوانتی از حساسیت‌های خاصی برخوردار است و خیلی از مواد امولسیون کننده و مواد تثبیت کننده و روغنی که جهت ساخت ادجوانت‌ها بکار میرود و در بازار موجود است جملگی با قید گراید آزمایشگاهی است و صرفا برای مطالعات تحقیقاتی در حیوانات آزمایشگاهی است. اگر موسسه رازی مدعی ساخت چنین ادجوانتی است در وهله اول باید کلیه مستندات آن را ارائه دهد و همچنین اثبات نماید که در تهیه آن از اقلام با گراید انسانی استفاده کرده است. چرا که اقلام و محلول‌های شیمیایی با گراید انسانی بسهولت در دسترس نیست. ادجوانت همزمان باید نقش ایمنولوژیک، تثبیت کننده و محلل ماده موثره واکسن ایجاد کند و حجم بالایی از هر دوز واکسن که به بدن تزریق میشود ادجوانت است که می‌تواند عوارض مختلف سیستمیک، ایمنولوژیک و بیوشیمیایی را در پی داشته باشد؛ لذا بررسی کنترل کیفی ادجوانت‌ها نسبت به ماده موثره خود واکسن از حساسیت ویژه تری برخوردار است و تایید مصرف ادجوانت نیاز به شناسنامه قویتر و جامع تری دارد.
از همه مهمتر همه شرکت‌های واکسن کرونا ساز داخلی با اینکه در روند تولید با مشکلات بنیادی و نقص‌های غیر قابل توجیه مواجه اند و با اینکه بدلیل فقد حیوان مدل امکان تست چالشی برایشان مهیا نیست. اما بالاتفاق و با استناد به یک روش تست تشخیصی معروف به VNT مدعی اثر بخشی ۹۰ درصد به بالا برای واکسن خود شده اند. اولاً، ملاک اثربخشی واکسن‌ها الزاماً تست چالشی حیوان مدل ایمن شده در مواجه با ویروس است نه تست‌های آزمایشگاهی و تشخیصی. دوماً، وقتی آنتی بادی پلی کلونال از حیوان ایمن شده غیر SPF تهیه و در شرایط آزمایشگاهی در مواجه با ویروس هدف رقت سازی میشود تا سپس در سلول‌های آزمایشگاهی از نظر عفونت زایی مورد ارزیابی تشخیصی قرار گیرد، چطور می‌توان پدیده معمول رسوب دهی و آگلوتیناسیون را از بلاک کردن اختصاصی ویروس تفکیک کرد؟؛ سوما، فلسفه واکسیناسیون یا اثر بخشی واکسن معطوف به مهار عفونت زایی ویروس نیست، بلکه معطوف به کنترل و مهار یا تعدیل علائم بالینی ویروس است که این مهم الزاماً باید در حیوان مدل بررسی شود. این در صورتیست که تست VNT صرفاً تشخیصی و معطوف به بررسی کمیت عفونت زایی ویروس است.
*محقق در زمینه ویروس و واکسن
*نکات مطرح شده در این یادداشت لزوما دیدگاه و مورد تائید آفتابنیوز است. آفتاب نیوز آماده دریافت و انعکاس نظرات و مطالب افراد و کسانی است که در این گزارش به آنها اشاره شده است.
صحیح بود می نوشتید که ایشان دامپزشک هستند. 
