دارویی که بهتر از آسپیرین از حمله قلبی جلوگیری می‌کند
مروری بر نتایج مطالعه‌ای که به‌تازگی در ژورنال معتبر لنست و یکی از تأثیرگذارترین مجلات پزشکی جهان منتشر شده، نشان می‌دهد که داروی کلوپیدوگرل (Clopidogrel) می‌تواند در پیشگیری ثانویه از بیماری‌های قلبی–عروقی، اثربخش‌تر و ایمن‌تر از آسپیرین عمل کند.
این مطالعه‌ی فراتحلیلی (Meta-analysis) با تجمیع و تحلیل داده‌های مربوط به حدود ۲۹۰۰۰ بیمار از هفت کارآزمایی بالینی کنترل‌شده انجام شده و نشان داده است که مصرف کلوپیدوگرل می‌تواند خطر بروز سکته‌های قلبی و مغزی را به‌طور میانگین ۱۴ درصد کاهش دهد.
نکته قابل‌توجه آن است که این اثربخشی بیشتر، بدون افزایش خطر خونریزی به‌دست آمده است؛ عاملی که کلوپیدوگرل را به گزینه‌ای ایمن‌تر و مؤثرتر برای جایگزینی آسپیرین در بیماران قلبی تبدیل می‌کند، به‌ویژه در بیمارانی که به‌صورت بلندمدت و مزمن از دارو‌های ضدپلاکتی استفاده می‌کنند و در آنها ایمنی، تحمل‌پذیری و پایبندی به درمان اهمیت حیاتی دارد.
Clopidogrel versus aspirin for secondary prevention of coronary artery disease: a systematic review and individual patient data meta-analysis
(The Lancet, August ۲۰۲۵)
در طول چند دهه، آسپیرین نماد پیشگیری از سکته و حمله قلبی بوده است؛ دارویی ارزان، شناخته‌شده و در دسترس که میلیون‌ها نفر در سراسر جهان روزانه از آن استفاده می‌کنند.
اما پژوهش جدیدی که در مجله معتبر The Lancet منتشر شده، می‌تواند قواعد بازی را تغییر دهد.
بر اساس این مطالعه‌ی بزرگ بین‌المللی، کلوپیدوگرل (Clopidogrel) در مقایسه با آسپیرین، در پیشگیری از حملات قلبی و سکته‌های مغزی در بیماران قلبی اثربخشی بیشتری دارد، بدون آنکه خطر خونریزی را افزایش دهد.
سال‌هاست که پزشکان سراسر دنیا آسپیرین را به بیماران دچار بیماری عروق کرونر (CAD) توصیه می‌کنند تا از بروز دوباره‌ی سکته قلبی یا مغزی جلوگیری کنند.
اما شواهد موجود درباره اثربخشی آسپیرین در درمان بلندمدت، محدود و گاه قدیمی است. اغلب این مطالعات کمتر از چهار سال بیماران را دنبال کرده و اطلاعات کافی درباره خطرات خونریزی در مصرف طولانی‌مدت ندارند.
در مقابل، داروی کلوپیدوگرل – که با مهار گیرنده پلاکتی P۲Y۱۲ عمل می‌کند سال‌هاست به‌عنوان جایگزینی بالقوه مطرح شده، اما داده‌های قطعی تا پیش از این در دسترس نبود.
مطالعه جدید لنست برای نخستین بار داده‌های بیش از ۲۹ هزار بیمار از هفت کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده را به‌صورت تجمیعی و دقیق بررسی کرده و به پرسشی پاسخ داده که سال‌ها ذهن متخصصان قلب را مشغول کرده بود:
کدام‌یک برای بیماران قلبی ایمن‌تر و مؤثرتر است – آسپیرین یا کلوپیدوگرل
این تحقیق یک مرور نظام‌مند و متاآنالیز در سطح داده‌های فردی بیماران (Individual Patient Data Meta-Analysis) بود و دقیق‌ترین نوع تحلیل آماری در علم پزشکی.
داده‌ها از ۷ مطالعه‌ی معتبر شامل کارآزمایی‌های CAPRIE، HOST-EXAM، STOPDAPT و چندین مطالعه‌ی بزرگ آسیایی و اروپایی جمع‌آوری شد.
در مجموع، ۲۸٬۹۸۲ بیمار که دچار بیماری عروق کرونر بودند (اغلب پس از استنت‌گذاری یا سندرم کرونری حاد)، مورد بررسی قرار گرفتند.
بیماران به دو گروه تقسیم شدند:
۱۴٬۵۰۷ نفر دریافت‌کننده‌ی کلوپیدوگرل تک‌دارویی
۱۴٬۴۷۵ نفر دریافت‌کننده‌ی آسپیرین تک‌دارویی
میانه‌ی مدت پیگیری بیماران ۲٫۳ سال و در برخی موارد تا ۵٫۵ سال بود.
نتایج اصلی: کلوپیدوگرل برنده میدان
نتایج این تحلیل بسیار شفاف و قاطع بودند:
رویداد‌های عمده قلبی–مغزی (MACCE)
در گروه کلوپیدوگرل کمتر از آسپیرین بود:
کلوپیدوگرل: ۹۲۹ رویداد (۲٫۶۱ در هر ۱۰۰ بیمار–سال)
آسپیرین: ۱۰۶۲ رویداد (۲٫۹۹ در هر ۱۰۰ بیمار–سال)
کاهش ۱۴٪ در خطر وقایع قلبی–مغزی (HR=۰.۸۶؛ p=۰.۰۰۸)
خطر خونریزی عمده
تفاوت معنی‌داری بین دو دارو وجود نداشت (HR=۰.۹۴؛ p=۰.۶۴)
انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی
هر دو در گروه کلوپیدوگرل کمتر بودند (به‌ترتیب HR=۰.۷۶ و HR=۰.۷۹)
مرگ کلی، مرگ قلبی‌عروقی و خونریزی گوارشی: تفاوت قابل توجهی مشاهده نشد.
به بیان ساده، کلوپیدوگرل توانست بدون افزایش عوارض، حوادث قلبی را به‌طور قابل توجهی کاهش دهد و نتیجه‌ای که می‌تواند مسیر درمان میلیون‌ها بیمار قلبی را تغییر دهد.
تحلیل و پیامد‌های بالینی
برخلاف تصورات پیشین، کلوپیدوگرل تنها داروی ضدپلاکتی است که اثربخشی بالاتری از آسپیرین را بدون افزایش خطر خونریزی نشان داده است.
این برتری در همه‌ی زیرگروه‌های بیماران – از جمله بیماران مسن، دیابتی، دارای نارسایی کلیه یا با شاخص توده بدنی بالا – پایدار بود.
در بررسی‌های ژنتیکی، حتی بیماران دارای ژن‌های «پاسخ ضعیف به کلوپیدوگرل» (مانند الل‌های غیرفعال CYP۲C۱۹) نیز از اثرات مثبت دارو بهره‌مند شدند.
به‌عبارتی، تفاوت‌های ژنتیکی یا بالینی تأثیر معناداری بر اثربخشی کلی دارو نداشتند.
این موضوع در شرایطی اهمیت ویژه دارد که آسپیرین هنوز در بسیاری از کشورها، به‌ویژه کشور‌های کم‌درآمد، داروی نخست در پروتکل‌های درمانی محسوب می‌شود.
اما با توجه به اینکه کلوپیدوگرل نیز اکنون در اکثر کشورها با قیمت مناسب در دسترس است، تغییر این رویکرد منطقی به‌نظر می‌رسد.
پیام اصلی برای پزشکان و بیماران
پیام این مطالعه ساده، اما بنیادین است؛ کلوپیدوگرل مؤثرتر از آسپیرین و خطر خونریزی مشابه است که می‌توان از کلوپیدوگرل به‌عنوان داروی ضدپلاکتی انتخابی برای پیشگیری ثانویه استفاده کرد.
به بیان دیگر، شاید زمان آن رسیده باشد که آسپیرین داروی کلاسیک قرن بیستم جای خود را در درمان‌های مدرن قلب و عروق به کلوپیدوگرل بسپارد.
این تحلیل داده‌های فردی بیماران از هفت کارآزمایی بین‌المللی نشان داد که کلوپیدوگرل در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر، خطر وقوع حمله قلبی و سکته مغزی را به‌طور معنادار کاهش می‌دهد، بدون افزایش خونریزی.
نتایج این پژوهش می‌تواند موجب بازنگری در دستورالعمل‌های جهانی درمان CAD شود و مسیر درمان ضدپلاکتی را برای سال‌های آینده تغییر دهد.
