جراحی به دلار؛ روایت بیماران از زیرمیزی پزشکان

گزارش‌ها و روایت‌های برخی بیماران از دریافت مبالغی خارج از چارچوب‌های رسمی در روند درمان، بار دیگر موضوع پرداخت‌های غیررسمی در حوزه سلامت را به یکی از دغدغه‌های شهروندان تهرانی تبدیل کرده است، پدیده‌ای که منجر به نارضایتی بیماران و سرگردانی آنها برای تهیه پول در این شرایط اقتصادی شده و می‌تواند اعتماد عمومی به نظام درمانی را تحت تأثیر قرار دهد.

در سال‌های اخیر، روایت‌های زیادی از تجربه پرداخت مبالغی خارج از تعرفه‌های مصوب برای دریافت خدمات درمانی انجام شده است. این پرداخت‌ها که گاه به‌صورت غیررسمی و خارج از سیستم‌های ثبت‌شده انجام می‌شود، از سوی کارشناسان حوزه سلامت نیز مورد انتقاد قرار گرفته، چرا که براین باورند ماهیت حرفه پزشکی بر پایه تعهد انسانی و اخلاق حرفه‌ای شکل گرفته و انتظار عمومی نیز از جامعه پزشکی، ارائه خدمات درمانی در چارچوب قوانین و تعرفه‌های رسمی است، از این رو هرگونه دریافت خارج از این چارچوب می‌تواند تصویر عمومی از این حرفه را خدشه‌دار کند.

زیرمیزی در نظام درمانی سال‌هاست به عنوان پدیده‌ای غیرقانونی شناخته می‌شود؛ پولی خارج از تعرفه‌های رسمی که طبق قانون نباید دریافت شود اما در برخی موارد همچنان از بیماران طلب می‌شود؛ آن هم در شرایطی که بیمار و خانواده‌اش در اوج اضطرار و نگرانی برای درمان قرار دارند.

برخی صاحب‌نظران حوزه سلامت، ریشه‌های این پدیده را در مجموعه‌ای از عوامل ساختاری جست‌وجو می‌کنند، از جمله فاصله میان هزینه‌های واقعی خدمات درمانی و تعرفه‌های رسمی، فشارهای اقتصادی بر مراکز درمانی و ضعف در برخی سازوکارهای نظارتی. به باور آنان، حل این مسئله نیازمند اصلاحات چندجانبه در نظام پرداخت و مدیریت خدمات سلامت است.

در همین حال، فعالان حوزه حقوق بیمار نیز تأکید می‌کنند که آگاهی‌بخشی به مردم درباره تعرفه‌های مصوب و سازوکارهای ثبت شکایت می‌تواند نقش مهمی در کاهش این نوع تخلفات داشته باشد. به گفته آنان، شفافیت در اعلام هزینه‌ها و تقویت سامانه‌های نظارتی از جمله ابزارهایی است که می‌تواند از بروز چنین مواردی جلوگیری کند.

در حالیکه بسیاری از بیماران بر لزوم حفظ شأن حرفه پزشکی و سوگندی که پزشک یاد کرده است، تاکید دارند و رفتارهای خارج از ضابطه از سوی معدودی از پزشکان، موجب خدشه‌دار شدن اعتماد عمومی به جامعه پزشکی شده که بخش بزرگی از آن باید تعهد و مسئولیت‌پذیری باشد.

تجربه تهرانی‌ها

آرزو، خانم جوانی است که در گیر و دار درمان مادرش بارها با پدیده زیرمیزی مواجه شده است، می‌گوید: مادرم را به مطب متخصص کلیه بردم. درد شدید پهلو و نتایج آزمایش‌ها نشان می‌داد جراحی اجتناب‌ناپذیر است. پزشک بعد از معاینه گفت عمل باید انجام شود و تأخیر ممکن است مشکل‌ساز شود. خانواده‌ام که هنوز درگیر نگرانی‌های درمان بودند از اتاق پزشک بیرون آمدند تا درباره مراحل بستری سؤال کنند. همان‌جا منشی مطب، رقم را اعلام کرد؛ دستمزد دکتر، ۲۵ میلیون تومان می‌شود؛ هزینه‌های بیمارستان و بیهوشی جداست.

وقتی درباره تعرفه سؤال کردم، پاسخ روشن بود؛ این مبلغ خارج از تعرفه رسمی و به اصطلاح همان زیرمیزی است. رقمی که در هیچ قبض و صورتحسابی ثبت نمی‌شود اما برای انجام جراحی از بیمار درخواست می‌شود. برای خانواده‌ای که با مشکلات معیشتی دست‌وپنجه نرم می‌کند، شنیدن چنین رقمی در شرایطی که جان مادر در میان است، تصمیمی دشوار می‌سازد. در چنین موقعیتی بسیاری از خانواده‌ها راهی جز تأمین پول نمی‌بینند؛ حتی اگر مجبور شوند برای فراهم کردن هزینه درمان، دارایی‌های خود را بفروشند. این در حالی است که بر اساس قوانین و مقررات حوزه سلامت، دریافت هرگونه وجه خارج از تعرفه‌های مصوب تخلف محسوب می‌شود. با این حال تجربه برخی بیماران نشان می‌دهد فاصله‌ای میان قانون نوشته‌شده و آنچه در عمل رخ می‌دهد وجود دارد؛ فاصله‌ای که اغلب در شرایط اضطرار بیماران خود را نشان می‌دهد. وقتی بیمار روی تخت جراحی قرار می‌گیرد و خانواده در نگرانی برای نجات جان او هستند، کمتر کسی فرصت یا توان پیگیری حقوقی دارد. در چنین فضایی، آنچه باقی می‌ماند فشار اقتصادی بر خانواده‌هایی است که تنها خواسته‌شان درمان عزیزانشان است.

یکی از بیماران یک متخصص زنان و زایمان می‌گوید: حدود سه سال پیش نزدک متخصص زنانی می‌رفتم که گفته بود فقط ۱۰ میلیون پول دست مزدش است ان هم در قالب سکه یا پول نقد نه اینکه کارت بکشیم.

جراحی به دلار

فرزانه یک شهروند در این زمینه می گوید: وسط همه مشکلات و دغدغه های اقتصادی وقتی به پزشک قلب مراجعه کردم؛ گفتند باید جراحی قلب باز انجام شود، آن هم فوری؛ پزشک گفت ۵۰۰ میلیون هزینه دستمزد خودم است که جدا می گیرم و ربطی به بیمارستان ندارد. خانه روی سرم خراب شد، به دکتر دیگری مراجعه کردم به امید آنکه مبلغ مناسب‌تری پیشنهاد شود اما دکتر دوم هم گفت؛ حق من جداست. من ۷۰۰ میلیون تومان می‌گیرم و فقط هم بیمارستان خصوصی جراحی انجام می‌دهم آن هم به دلار نه پول رایج خودمان. نمی دانستم چه باید بگویم و چه کنم از شدت ناراحتی زبانم بند آمده بود و اما تنها نکته‌ای که باعث قوت قلبم شد این بود که جراحی با تضمین است چون گفته بود، مریض‌تان به زودی بهبود می‌یابد. این در حالی‌ است حفظ اعتماد میان بیمار و پزشک مهم‌ترین سرمایه نظام درمانی است و صیانت از این سرمایه، مستلزم همکاری نهادهای نظارتی، جامعه پزشکی و افزایش آگاهی عمومی در زمینه حقوق بیماران خواهد بود.

قانون ناقص است

«محمد رئیس‌زاده» رئیس کل سازمان نظام پزشکی با اشاره به پدیده زیرمیزی می گوید: تنها ۷ تا ۸ درصد پزشکان ممکن است زیرمیزی بگیرند، اما ۹۳ درصد جامعه پزشکی مشکلات دیگری دارند که کمتر مورد توجه رسانه‌ها قرار می‌گیرد. ماهانه ۸۰ تا ۹۰ میلیون خدمت پزشکی به مردم ارائه می‌شود اما سالانه فقط ۱۳ تا ۱۵ هزار پرونده تخلف در سازمان نظام پزشکی رسیدگی می‌شود. این نشان می‌دهد اکثریت جامعه پزشکی سالم و متعهد هستند.

وی با انتقاد از تأخیرهای طولانی در پرداخت کارانه و مطالبات پزشکان، می‌افزاید: علت اصلی بروز زیرمیزی، اجرای ناقص قوانین است. اگر تعرفه‌ها به‌موقع تصویب شود و پرداخت بیمه‌ها سریع انجام گیرد، دیگر دلیلی برای بروز این پدیده وجود ندارد. جامعه پزشکی منظم‌ترین قشر در پرداخت مالیات است و میانگین مالیات پرداختی پزشکان بالاترین میزان در میان اقشار جامعه است.

رئیس زاده ادامه می دهد: افزایش رشد ویزیت سالانه در دوره ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۷ حدود ۱۶.۵ درصد، در دوره ۱۳۹۷ تا ۱۴۰۰ به ۲۲.۵ درصد و در دوره اخیر به طور متوسط ۴۲ درصد بوده است با وجود این، رتبه ویزیت پزشکان ایران در جدول جهانی ۱۰۳ است. دریافتی پزشکان ایرانی یک بیست‌وچهارم پزشکان آمریکایی است و اگر این روند ادامه یابد، در آینده نزدیک با کمبود جدی در رشته‌هایی چون اطفال و بیهوشی مواجه خواهیم شد.

وی تاکید می کند: جامعه پزشکی سرمایه کشور است و هر فردی با بی‌تدبیری بخواهد این سرمایه را تضعیف کند در واقع دشمن سلامت مردم است. مشکلاتی همچون زیرمیزی و مهاجرت پزشکان معلول سیاست‌های غلط هستند و اصلاح نظام اقتصاد سلامت یک ضرورت فوری است.

رئیس زاده خاطرنشان می‌کند: پدیده زیرمیزی، واکنشی به تعرفه‌گذاری دستوری، غیرواقعی و ناعادلانه است که از سوءمدیریت سیاست‌گذاران ناشی می‌شود. این معضل با شعار حذف نمی‌شود؛ راهکار قطعی، واقعی‌سازی قیمت‌ها، تخصیص سهم واقعی سلامت از GDP و نظارت دقیق است. تا زمانی که اقتصاد سلامت به سامان نرسد، ریشه‌کنی این پدیده میسر نخواهد بود.

شکایت‌های مکرر به مجلس

«محمدعلی شهریاری» رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز در این زمینه می‌گوید: گاهی حتی شخصاً تماس‌هایی دریافت می‌کنم و افراد اعلام می‌کنند که مبالغی خارج از تعرفه پرداخت کرده‌اند اما زمانی که از آنها خواسته می‌شود شکایت رسمی ثبت کنند، از این کار خودداری می‌کنند.

وی ادامه می دهد: در برخی موارد نیز همکاران ما موضوع را به دستگاه قضایی ارجاع می‌دهند اما قاضی برای صدور حکم نیازمند مستندات و مدارک کافی است و بدون وجود شاکی خصوصی یا اسناد معتبر، امکان صدور رأی و برخورد قانونی با متخلفان وجود ندارد. برای مقابله مؤثر با پدیده زیرمیزی، علاوه بر تقویت سازوکارهای نظارتی، همکاری مردم و ثبت شکایت‌های رسمی نیز ضروری است تا دستگاه‌های نظارتی و قضایی بتوانند با استناد به مدارک موجود، با متخلفان برخورد قاطع و قانونی داشته باشند.

شهریاری درباره موانع برخورد با پدیده زیرمیزی می‌افزاید: در رابطه با زیرمیزی، اکثر مردم می‌گویند که ما با پزشک خودمان سر و کار داریم و شکایت نمی‌کنیم و یکی از مشکلات عمده ما همین مسئله است؛ وقتی به بیماران می‌گوییم اجازه بدهید عمل جراحی انجام شود و پس از ترخیص برای ثبت شکایت مراجعه کنید، اما می‌گویند ممکن است دوباره نیاز داشته باشیم به همان پزشک مراجعه کنیم و از او خدمات درمانی بگیریم.

وی ادامه می دهد: یکی از عوامل عمده‌ای که باعث می‌شود عده‌ای این تخلفات را ادامه دهند، همین موضوع است از سوی دیگر برخی بیماران عنوان می‌کنند پزشک از آنها درخواست زیرمیزی کرده است، اما زمانی که به آنها پیشنهاد می‌دهیم به یک بیمارستان دولتی مناسب مراجعه کنند، می‌گویند اعتقاد و اعتماد ما به همین پزشک است و ما هم نمی‌توانیم اعتقاد بیمار را نسبت به پزشک تغییر دهیم.

رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس تاکید می کند: کمیسیون بهداشت مستقیماً برخورد اجرایی نمی‌کند و این موضوع در حوزه وظایف وزارت بهداشت قرار دارد البته نوع برخورد بستگی به این دارد که تخلف برای چندمین بار تکرار شده باشد.

وی ادامه می دهد: اگر تخلف محرز شود، بر اساس قوانین و مقررات با فرد متخلف برخورد خواهد شد و حتی تا آنجا که امکان داشته باشد می‌توانند پروانه مطب یا پروانه فعالیت او را لغو کنند و این محدودیت‌ها می‌تواند برای چند سال اعمال شود و حتی در مواردی لغو کامل پروانه فعالیت نیز پیش‌بینی شده و دستگاه‌های مسئول این اختیار را دارند.

آنچه مسلم است، حل این مسئله نیازمند رویکردی جامع است، رویکردی که در آن اصلاح نظام تعرفه‌گذاری، تقویت نظارت، شفافیت در فرآیندهای مالی و ارتقای فرهنگ پاسخگویی به صورت هم‌زمان مورد توجه قرار گیرد. حفظ اعتماد میان بیمار و پزشک یکی از مهم‌ترین سرمایه‌های نظام سلامت به شمار می‌رود. تقویت این اعتماد مستلزم شفافیت در ارائه خدمات، رعایت قوانین و تلاش مشترک سیاست‌گذاران، جامعه پزشکی و نهادهای نظارتی برای صیانت از حقوق بیماران و ارتقای کیفیت خدمات درمانی است.