باز هم خلبان مقصر شد
در این گزارش آمده است: به محض وقوع سانحه به دستور رییس سازمان بازرسی كل كشور، هیأتی مركب از كارشناسان و بازرسان سازمان مأموریت یافتند تا موضوع را مورد بررسی و گزارش لازم را ارائه كنند.
هیأت مذكور بلافاصله در محل وقوع سانحه حاضر گردیده و با معاینه محل و هواپیمای سانحه‌دیده و انجام تحقیقات مفصل از خدمه پروازی و همچنین مسئولان ذیربط در شركت هواپیمایی ایران ایرتور و انجام مصاحبه با شهود و نجات‌یافتگان و برگزاری جلسات كارشناسی متعدد با اعضای كمیسیون بررسی و سوانح سازمان هواپیمایی ،نتایج حاصله طی گزارش مبسوطی تهیه و ارائه شده است.
این گزارش می‌افزاید: هواپیمای توپولف 154 ام كه در اجاره شركت هواپیمایی ایران ایرتور بوده است در سال 1988 میلادی ساخته شده و آخرین بار در تاریخ 28/5/85 (12 روز قبل از وقوع سانحه) در پایگاه تعمیراتی كشور روسیه تحت وارسی قرار گرفته است و تأییدیه قابلیت پرواز را از معاونت استاندارد پرواز سازمان هواپیمایی كشوری دریافت كرده است.
این هواپیما در زمان وقوع سانحه دارای 148 نفر مسافر و 11 خدمه پروازی بوده و در ساعت 13:44 به هنگام فرود در فرودگاه بین‌المللی مشهد به علت خروج از پهنای باند پروازی و برخورد با مانع كناره باند دچار سانحه گردیده است.
برحسب بررسی‌های انجام گرفته در زمان وقوع سانحه، مخاطرات ناشی از محیط عملیاتی از قبیل اوضاع جوی، تسهیلات و تجهیزات ناوبری و كنترل پروازی در وقوع سانحه مذكور نقشی نداشته است، لیكن علت اصلی وقوع سانحه ضعف تكنیك خلبان در فرود آوردن هواپیما فرودگاه بوده است. به این توضیح كه اولا عدم توجه به ادامه از طریق طرح تقرب مربوط.ثانیا عدم اجرای مانور دوباره رفتن علیرغم اینكه هواپیما در ضلع آخر فرود در راستای محور طولی باند قرار نداشته است.
ثالثا تعجیل در فرود آوردن چرخ جلو هواپیما علاوه بر اینكه چرخ‌های اصلی به موازات خط مركزی باند نبوده‌اند.رابعا عدم استفاده به موقع از ترمزهای اضطراری هواپیما و قطع نكردن سوئیچ مربوط به فرمان هدایت سمتی چرخ جلو هواپیما پس از خروج از باند و خامسا تكمیل نكردن مجموعه اقدامات احتیاطی و تأمینی لازم، بعد از اصابت به Hook Barrier به منظور كاهش صدمات بعدی تا زمان توقف كامل هواپیما؛ از قبیل خاموش كردن موتورها، قطع مدارات سوخت و برق هواپیما، منطبق با چك لیست‌های مربوط.
گزارش هیأت بازرسی دلالت دارد كه عوامل دیگری نیز در ایجاد سانحه مؤثر بوده كه در گزارش هیأت بازرسی از آنها به عنوان «عوامل كمك‌كننده» معرفی شده است؛ از جمله وجود نارسایی‌هایی در دستورالعمل‌های عملیاتی و نحوه آموزش در شركت هواپیمایی ایران ایرتور،ضعف مدیریت معاونت عملیاتی شركت نامبرده،عدم نظارت كافی معاونت استاندارد پرواز سازمان هواپیمایی كشوری بر امور عملیاتی شركت مذكور و فرودگاه‌های كشور.
گزارش بازرسان سازمان از حیث تعقیب كیفری به مرجع قضایی ذیصلاح ارسال خواهد شد و اشخاص ذی‌مدخل می‌باید پاسخگوی عملكرد خود باشند كه میزان این مسوولیت در مرجع قضایی معین خواهد شد و نسبت به نواقص، معایب و نارسایی‌های موجود در نظام هوانوردی مربوط به شركت مذكور و سایر دستگاه‌های مسئول منعكس خواهد شد تا نسبت به رفع معایب اقدام كنند.
هیأت بازرسی، در گزارش خود به عملكرد مطلوب سه نفر از خدمه پروازی كه از خود شجاعت و دلسوزی لازم را در نجات سرنشینان هواپیمای سانحه‌دیده معمول داشته‌اند اشاره و پیشنهاد تقدیر برای آنان را ارائه كرده و از زحمات سایرین نیز كه به نحوی از انحاء در امداد و نجات دخالت داشته‌اند تقدیر و از عملكرد ضعیف ایمنی زمینی فرودگاه مشهد انتقاد و پیشنهاد لازم را ارائه كرده است.
