شیمی‌درمانی‌های دردآور اما پولساز!

«ردیفی از صورت‌های رنگ پریده و کم خون مقابل انستیتو کانسر بیمارستان امام خمینی(ره) منتظر نشسته‌اند. بیشترشان ماسک سفید روی دهان و بینی‌شان گذاشته‌اند. مرد جوانی لوله سرمش را در دست گرفته و آن یکی آنژیوکت با چسب‌های سفید روی دستش را پنهان کرده. بیمار دیگری جای تزریق داروهای شیمی درمانی از زیر آستین لباسش پیداست. از منیره زن ۳۱ ساله که چشم‌های بی‌مژه و ابروهای خالی‌اش پیداست و سر بی‌مویش را زیر کلاهی نخی پنهان کرده و در صف انتظار رادیوتراپی مقابل بخش آنکولوژی نشسته می‌پرسم: شیمی درمانی می‌شوی؟ جواب می‌دهد: «بافت نوک سینه و زیر بغلم را تخلیه کرده‌اند. ۸ جلسه شیمی درمانی کردم. حالا آمده‌ام پرتودرمانی کنم. حیف که قزوین رادیوتراپی ندارد. یا باید کرج برویم یا تهران بیاییم. البته قرار بود شیمی درمانی را ادامه دهم اما با پیشنهاد یکی از پزشکان به تهران آمدم. دکتر اینجا نظر دیگری داشت و ادامه شیمی درمانی را به صلاح نمی‌دانست. الآن ۲۵ جلسه پرتودرمانی باید انجام دهم. مجبور شدیم با همسرم خانه کوچک زیرپله‌ای را برای چند روز در تهران اجاره کنیم.»

دل هر رهگذری از گریه‌های منیره می‌گیرد. زنی خسته از سوزن، شیمی درمانی و داروهایی که تمامی ندارد و حالا نبود دستگاه پرتودرمانی آنها را از قزوین روانه تهران کرده است. سرطان چند ماه پیش با یک زخم کوچک، روی خودش را به منیره نشان داده است. بعد از چند هفته بستری روی تخت بیمارستان و شیمی‌درمانی در قزوین، آدرس بیمارستان امام خمینی(ره) را روی برگه‌ای نوشته‌اند و کاغذی دادند دست منیره. حالا منیره با کیسه‌ای در دست راه بخش رادیوتراپی بیمارستان امام خمینی را در پیش گرفته: «هر شنبه تا چهارشنبه پرتودرمانی می‌کنم. هر بار باید چند ساعت منتظر بنشینم تا نوبتم برسد.»

مردی ۶۰ ساله دستش را دور گردن زنش انداخته و روی نیمکت سنگی مقابل بخش رادیوتراپی بیمارستان نشسته‌اند. مرتضی سرطان رکتول دارد: «پارسال دستگاه رادیوتراپی بیمارستان امام سوخته بود و برای پرتودرمانی، بیمارستان خوانساری اراک رفتیم. ۲۷ جلسه پرتودرمانی داشتم و مدام بین کرج و تهران در رفت و آمد بودیم. پزشک هر چه تشخیص دهد انجام می‌دهیم. آگاهی ما صفر است. این بیماری هم اسمش هم هزینه‌هایش سنگین است. هر داروی شیمی درمانی در بخش خصوصی ۶ میلیون تومان هزینه دارد اما اینجا بعد از سه روز بستری تنها ۸۰۰ هزار تومان پرداخت کردیم. تقریباً همه چیز رایگان و از طرفی مجهز است برای همین هم نوبت دهی‌ها طولانی است. مرتضی بعد از بیماری‌اش از کار افتاده شده است. همسرش می‌گوید: «خانم برای خانواده‌ای که بیمه بیکاری می‌گیرد و دو تا بچه دارد همین ۸۰۰ هزار تومان هم پول زیادی است.»

زهرا مقنعه را سفت روی سرش بسته، نکند سفیدی پوستش زیر مقنعه معلوم شود. سرطان دهانه رحم یک سال پیش با علائم مختصری سراغ زن ۴۸ ساله آمده است. با وجود جراحی، سرطان به دهانه رحم متاستاز داده است: «اینجا دکتر... از آشناهایمان است. پیشنهاد داد قبل از شیمی درمانی، پرتودرمانی انجام دهم. ۲۵ جلسه پرتودرمانی مانده. می‌گویند احتمال بهبودی ۵۰ به ۵۰ است. زنجان پرتودرمانی ندارد. من شنیدم که از طرف بیمارستان، مریض‌ها را هر هفته برای شیمی درمانی با ماشین دربست به کرج می‌آورند.»

نرگس دختر جوانی است که با خاله‌اش وارد حیاط بیمارستان می‌شود. از بروجرد آمده‌اند. نرگس به بخش رادیوتراپی می‌رود و خاله‌اش به سؤالاتم پاسخ می‌دهد. نرگس سرطان روده دارد. خاله‌اش می‌گوید: «در این شهر سرطان خیلی زیاد شده است. هنوز دو سال از خبر فوت برادرم به خاطر سرطان ریه نگذشته که فهمیدیم حالا این دفعه خواهرزاده‌ام سرطان گرفته. تو این چند سال خیلی خبر سرطان نزدیکان و آشنایان را می‌شنویم، عده‌ای خوب می‌شوند عده‌ای نه. در خانواده ما نرگس سومین بیماری است که سرطان گرفته. بروجرد امکانات درمان سرطان ندارد. مجبوریم به خرم آباد یا اراک برویم. در اراک هم تعداد بیماران سرطانی زیاد شده و امکانات پاسخگوی بیماران نیست. بیماران برای رادیوتراپی باید چند روز در نوبت باشند. والا ما هیچ نفهمیدیم گفت دلش درد می‌کند، دکتر زنان بردیم. آنها هم تشخیص ندادند شاید صد تا بیمارستان بردیم. بعد از آن‌که شکمش را باز کردند فهمیدند که همه جای شکم درگیر شده است. خیلی دیر تشخیص دادند.»

جلوی ورودی درمانگاه سرپایی نشسته است. ظرف غذایش را از کیفش بیرون می‌آورد و چند لقمه‌ای می‌خورد. کنارش می‌نشینم تا با او گفت‌و‌گو کنم. از گرگان برای درمان برادرش آمده است. برادرش سرطان لب دارد. غذایش را تعارف می‌کند و می‌گوید: خیلی دیر فهمیدیم که سرطان گرفته. اگر زودتر فهمیده بودیم کار به اینجا نمی‌کشید. آنجا دو جلسه شیمی درمانی انجام دادیم. گرگان پرتودرمانی ندارد. امکانات درمان سرطان در گرگان خیلی کمتر است. برادرم اینجا برای پرتودرمانی یک قران هم نداده است. فقط هزینه ویزیت پرداخت کردیم. رسیدگی در اینجا خیلی خوب است حتی اگر مجبور باشیم شب در چادر بخوابیم.

همراه بیمار دیگری که پدرش مبتلا به سرطان لنفوم است و به نظر می‌رسد اطلاعات بیشتری نسبت به بیماران دیگر دارد، می‌گوید:«رادیوتراپی برای یک نقطه از بدن است اگر سرطان زودتر تشخیص داده شود و سرطان متاستاز ندهد پرتودرمانی می‌کنند و عارضه‌اش هم کمتر است اما توده‌های سرطان همه بدن پدرم را درگیر کرده و فقط به شیمی درمانی جواب می‌دهد. همان موقع که پرتودرمانی می‌کرد دیر به دیر وقت می‌دادند.»

مریض دیگری که همسرش سرطان غدد دارد، می‌گوید: خانم اینها خودشان هم نمی‌دانند چی به چی است. یک پزشک می‌گوید اول جراحی، بعد شیمی درمانی بعد رادیوتراپی. آن یکی برعکس این را می‌گوید. شهرستان به ما گفتند شیمی درمانی بعد جراحی بعد رادیوتراپی. اینجا دکتر با ما آشنا بود گفت اول جراحی شود و بعد تصمیم می‌گیریم چکار کنیم.

۳۰درصد موارد شیمی درمانی غیر ضروری است

گشت و‌ گذار ما در مراکز درمانی سرپایی نشان می‌دهد، ساز و کار و روند درمان سرطان در کشور ما دقیق و مشخص نیست. به گونه‌ای که بنا به تأیید مسئولان حوزه سلامت برخی از بیماران گاه به علت نبود دستگاه رادیوتراپی در شهرهای مختلف و نیز به دلیل پر سود بودن تجویز داروهای شیمی درمانی تن به جلسات مکرر شیمی درمانی می‌دهند. این در حالی است که برآوردهای سازمان بهداشت جهانی نشان می‌دهد، شیمی درمانی صرفاً باعث بهبودی ۱۰ درصد سرطان‌ها می‌شود یا ۳۰ درصد موارد شیمی درمانی غیر ضروری است. سؤال این است سهم هر یک از درمان‌های سرطان در درمان پذیری و علاج سرطان‌ها چقدر است؟ رئیس اداره سرطان وزارت بهداشت، درمان سرطان را بر پایه ۳ اصل مهم جراحی، رادیوتراپی و شیمی درمانی می‌خواند و درباره اثر بخشی هر یک از این درمان‌ها توضیح می‌دهد: «۵۰ درصد سرطان‌ها با روش جراحی درمان می‌شوند. رادیوتراپی ۴۰ درصد در علاج سرطان نقش دارد و شیمی درمانی به تنهایی حدود ۱۰ درصد باعث بهبود سرطان‌ها می‌شود. در این میان تأثیر رادیوتراپی در علاج سرطان دو برابر شیمی درمانی است البته این به معنای کاربرد رادیوتراپی در درمان همه نوع سرطان‌ها نیست.»

دکتر علی مطلق پاسخ این سؤال را که آیا استانداردهای شیمی درمانی در ایران رعایت می‌شود، این‌گونه می‌دهد: «در ایران چند نکته و مشکل در رابطه با شیمی درمانی وجود دارد. نکته اول آن که، حدود ۳ هزار و ۳۵۰ میلیارد تومان در سال هزینه درمان سرطان است. از این رقم ۱۶۵۰ میلیارد تومان فقط برای داروهای شیمی درمانی هزینه می‌شود بنابراین نصف هزینه تشخیص و درمان سرطان، سهم داروهای شیمی درمانی است.»

مقایسه هزینه کرد داروهای شیمی درمانی در کشورهای در حال توسعه نشان می‌دهد، در آمریکا ۱۱ درصد هزینه درمان سرطان صرف داروهای شیمی درمانی می‌شود و این عدد در سوئد حدود ۱۴ درصد است. به گفته دکتر مطلق، سهم هزینه داروهای شیمی درمانی در درمان سرطان به دو دلیل عمده در ایران زیاد است. به احتمال قوی داروی شیمی درمانی یا بیش از حد مصرف می‌شود و هدر رفت دارو داریم یا درمان‌های دیگر کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد.

اما آیا داروهای شیمی درمانی در ایران بیش از حد مصرف می‌شوند؟ پاسخ رئیس اداره سرطان وزارت بهداشت به این سؤال مثبت است. برآوردهای وزارت بهداشت نشان می‌دهد، مصرف بی‌رویه داروی شیمی درمانی به خاطر شیوه نامناسب آماده‌سازی داروی شیمی درمانی است؛ به این معنی که بیمار داروی شیمی درمانی را به شکل «ویال» تهیه می‌کند و بقیه این دارو را دور می‌ریزند. در حالی که در بسیاری از کشور‌ها داروی شیمی درمانی در مرکز ارائه خدمت شیمی درمانی موجود است یعنی دارو از ویال کشیده می‌شود و بقیه آن برای بیمار دیگر مصرف می‌شود. به گفته دکتر مطلق، نتایج مطالعات در مراکز درمان دولتی نشان می‌دهد حداقل ۱۰ درصد هدر رفت داروی شیمی درمانی به خاطر دور ریز آن است برای همین عدد مصرف داروی شیمی درمانی در ایران قابل توجه است. او در ادامه می‌گوید: «کمبود راهنماهای بالینی الزام آور برای تجویز منطقی داروی شیمی درمانی به مصرف بیشتر این داروها در ایران منجر شده است. اگرچه سال ۹۶ برای ۱۲ قلم دارو که جزو پرمصرف‌ترین داروهای شیمی درمانی بودند، پروتکل نوشتیم (حدود ۷۰ درصد هزینه‌های داروهای شیمی درمانی مربوط به این ۱۲ قلم دارو است و ۳۰ درصد مابقی نیز شامل بیش از ۱۰۰ قلم داروی شیمی درمانی است). مقایسه میزان مصرف داروهای شیمی درمانی در سال ۹۶ و ۹۷ بر اساس گزارش‌های سازمان‌های بیمه‌گر حاکی از آن است، به دنبال تنظیم پروتکل و نوشتن گایدلاین‌ها میزان مصرف دارو به لحاظ ریال حدود ۸ درصد کاهش یافت. با توجه به این‌ که سالانه ۷ درصد بروز سرطان زیاد می‌شود بنابراین به‌طور خالص ۱۵ درصد در مصرف داروهای شیمی درمانی صرفه‌جویی شد که نشان می‌دهد، اگر گایدلاین داشته باشیم میزان تجویز و مصرف داروی شیمی درمانی کاهش می‌یابد.»

پیگیری‌های ما نشان می‌دهد امکانات درمان سرطان از جمله جراحی و رادیوتراپی در اغلب شهرها و حتی در مراکز برخی استان‌ها در حد صفر است همین موضوع نیز موجب شده یکی از درمان‌های مهم سرطان یعنی جراحی و رادیوتراپی در ایران کمتر در دسترس باشد البته برای تأمین جراح سرطان، وزارت بهداشت به تازگی تصمیم گرفته کوریکولوم های (برنامه های) آموزشی فلوشیپ جراحی سرطان را در کشور طراحی کند. از سوی دیگر با توجه به این‌ که رادیوتراپی یکی از درمان‌های مؤثر سرطان است، مسئولان وزارت بهداشت نیز بر این باور‌ند کمبود جدی در زمینه دستگاه‌های رادیوتراپی در کشور وجود دارد. برآوردهای وزارت بهداشت نشان می‌دهد ایران باید بیش از ۱۵۰ دستگاه شتاب دهنده داشته باشد؛ در حالی که هم اینک تعداد دستگاه‌های شتاب دهنده در ایران چیزی حدود ۷۵الی ۸۰ دستگاه است یعنی هم تعداد دستگاه شتاب دهنده کم است و هم توزیع شان نامناسب.

دکتر مطلق می‌گوید: نکته مهم این است که شیوه‌های درمانی که با دستگاه‌های شتاب دهنده فعلی انجام می‌شود قدیمی است. میزان پیشرفته بودن دستگاه رادیوتراپی در درمان مؤثر بیماری مهم است. بنابراین تعداد، کیفیت و توزیع مناسب دستگاه‌های رادیوتراپی مسأله جدی است که موجب شده یکی از درمان‌های مؤثر سرطان مورد غفلت قرار گیرد. بنابراین بیمار به دلیل کمبود دستگاه رادیوتراپی، به جای این‌که به مرکز رادیوتراپی در مرکز استان ارجاع داده شود، شیمی‌درمانی می‌شود.

تأکید او بر این نکته است که اثر بخشی رادیوتراپی به طور عام بیشتر از شیمی درمانی است اما این‌ که چرا رادیوتراپی کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد به دلیل تعداد زیاد کمپانی‌های وارد کننده و توزیع کننده داروهای شیمی درمانی و بازاریابی زیاد آن است. در حالی که تنها سه کمپانی تولید کننده دستگاه شتاب دهنده در دنیا وجود دارد که بازاریابی شان کم است. با وجود آن‌که داروی شیمی درمانی بعد از یک بار مصرف تمام می‌شود اما دستگاه شتاب دهنده ۱۰ سال مصرفش طول می‌کشد چنانچه دولت نصف هزینه داروی شیمی درمانی را صرف خرید دستگاه شتاب‌دهنده کند این کمبود جبران می‌شود.

با این اوصاف برخی ازصاحبنظران حوزه سلامت معتقدند وجود مافیای شبکه داروهای شیمی درمانی، تبلیغات و حاشیه سود بالای داروهای شیمی درمانی موجب شده طرفداران این روش درمانی زیاد شود.

بوشهر، ایلام و یاسوج از جمله شهرهایی است که دستگاه رادیوتراپی ندارد از طرفی سرمایه گذاران بخش خصوصی نیز رغبت کمتری در این حوزه نشان می‌دهند. در همین زمینه دکتر مطلق از خرید ۱۶ دستگاه شتاب دهنده از سوی وزارت بهداشت خبر می‌دهد و می‌افزاید: «بعد از آن‌که مراکز نصب این دستگاه آماده شد، برخی از شهرها به دستگاه‌های شتاب دهنده تجهیز خواهند شد. با این حال اخیراً خرید دستگاه شتاب دهنده از ردیف یکم تجهیزات و اقلام اولویت دار برای گرفتن ارز دولتی خارج شده است، با این وجود با ارز غیردولتی چطور می‌توان آن را خریداری کرد؟ اگرچه پایین بودن تعرفه رادیوتراپی و عدم بازگشت سرمایه موجب شده این روش درمانی کمتر مورد توجه قرار بگیرد اما قطعاً سرمایه‌گذاری در رادیوتراپی بسیار اثربخش‌تر از شیمی درمانی است.»

رئیس اداره سرطان با اشاره به این‌ که تعداد دستگاه‌های رادیوتراپی حداقل نصف استاندارد سازمان بهداشت جهانی و سازمان بین‌المللی انرژی اتمی است، می‌گوید: نمی‌خواهیم شیمی درمانی را زیر سؤال ببریم اما اغلب مردم نمی‌دانند رادیوتراپی مؤثرتر از شیمی درمانی است. مطالبه بیمار، استانداردهای درمان و نظارت بر ارائه خدمت سه رکن اصلی درمان سرطان است که به ارتقای خدمات کمک می‌کند. کمبود دستگاه‌های رادیوتراپی باعث خواهد شد درمان مناسب و با کیفیت انجام نگیرد.

سرطان بیماری لحظه‌ها و دقایق است. امکانات درمانی که در دسترس نباشد پزشک بسته به نوع بیماری به اجبار درمان پرهزینه و البته با اثربخشی کمتری را برای مریضش انتخاب خواهد کرد و مریض هم جز آن‌ که به دستورات پزشک گوش دهد کار دیگری از دستش ساخته نیست. سرطان درمان پذیر است به شرطی که زود تشخیص داده شود، درمان مناسب انجام بگیرد و فرصتی برای متاستاز سلول‌ها داده نشود.

تزریق زیاد داروی شیمی درمانی به خاطر تشخیص دیرهنگام سرطان

تشخیص دیرهنگام سرطان یکی از چالش‌های مهم درمان بیماران است. مبتلایان به سرطان بارها در گفت‌و‌گو‌های شان نسبت به سرعت تشخیص بیماری شان اعلام شکایت کرده‌اند. آنها می‌گویند پزشکان معمولاً نسبت به معاینه دقیق بیمار بی‌توجه‌اند و بعضاً برخی از دردها و علائم را نادیده می‌گیرند برای همین هم پس از مراجعات مکرر به چندین پزشک متخصص در نهایت چند سال بعد زمانی که به اصطلاح کار از کار گذشته بیماری شان تشخیص داده می‌شود. رئیس اداره سرطان یکی از دلایل مصرف بیشتر داروی شیمی درمانی را به خاطر تشخیص دیرهنگام سرطان می‌داند: «هر اندازه سرطان پیشرفته‌تر باشد، داروی شیمی درمانی هم بیشتر مصرف می‌شود و به تبع آن هزینه‌های درمان بالا می‌رود. چنانچه سرطان در مرحله اول تشخیص داده شود یعنی بیمار به جراحی نیاز دارد اما چون در ایران سرطان دیر و معمولاً در مرحله ۳ و ۴ بیماری تشخیص داده می‌شود بنابراین میزان مصرف داروی شیمی درمانی زیاد می‌شود.»