دردسرهای حذف یک دفترچه؛ مراکز طرف قرارداد چه می گویند؟

درست از روزی که طرح سازمان تامین اجتماعی معروف به طرح حذف دفترچه کاغذی اجرا شد، مشکلات اجرای این طرح یکی یکی خود را نشان داد. بررسی جزییات طرح حذف دفترچه های تامین اجتماعی از اول اسفندماه حاکی از آن است دیگر نیازی به ارائه دفترچه بیمه درمانی برای دریافت خدمات درمانی نیست. فقط کافی است کارت ملی بیمه شده ارائه شود تا با کنترل سوابق بیمه ای او، ارائه خدمات به بیمه شده مسیر شود. این اتفاقی است که دست کم از ۱۰ سال پیش تاکنون سازمان تامین اجتماعی در پی آن بوده و امسال محقق شده است. با حذف دفترچه کاغذی از اول اسفندماه احراز هویت افراد توسط پزشک از طریق کارت ملی انجام می‌شود، افرادی که کارت ملی هوشمند آنها صادر نشده و زیر ۱۸ سال سن دارند می‌توانند شناسنامه خود را برای احراز هویت همراه داشته باشند.

نکته اینجاست که درمان در سازمان تامین اجتماعی دو شاخه بزرگ دارد که در یکی از این دو شاخه، یعنی درمان غیرمستقیم که از طریق خرید خدمت درمانی از مراکز طرف قرارداد صورت می گیرد، طرح حذف دفترچه بیمه شدگان، مشکلاتی را به وجود آورده است. مشکلاتی مانند آن که برخی مراکز طرف قرارداد هنوز در جریان تصمیمات سازمان تامین اجتماعی نیستند، هنوز به این ساز و کار اعتماد ندارد و از همه بدتر، برخی از معدود مراکز درمانی، می خواهند از آب گل آلود ماهی بگیرند و در بلبشوی روزهای ابتدای اجرای این طرح، بیمه شدگان را مجبور کنند هزینه خدمات درمانی را به صورت آزاد بپردازند.

این مشکلات در حالی به وجود می آید که در شاخه بزرگ دیگر درمان در سازمان تامین اجتماعی، یعنی بخش درمان مستقیم که مراکز درمانی متعلق به تامین اجتماعی معروف به «مراکز ملکی درمان» را در اختیار دارد، مشکلات خاصی بروز نکرده است، چون درمان مستقیم تامین اجتماعی از ماه‌ها پیش برای اجرای این طرح آماده می شد و به محض حضور بیماران، با ارائه مدرک شناسایی، از جمله کارت ملی، شناسنامه و حتی دفترچه ای که اوراق آن تمام شده، کد ملی بیمار کنترل می شود و به محض تایید استحقاق درمان (معتبر بودن بیمه) خدمات درمانی به مراجعه کننده ارائه می شود.

ولی همانطور که اشاره شد، عمده ترین مشکل در بخش درمان غیرمستقیم تامین اجتماعی است که دهها هزار بیمارستان، کلینیک، مطب و داروخانه متعلق به بخشهای دیگر دولتی از جمله دانشگاه های علوم پزشکی و همچنین مراکز بخش خصوصی و سایر بیمه ها مانند بیمه های صنعت فولاد، نفت و نیروهای مسلح، در این بخش باید به بیمه شدگان تامین اجتماعی خدمات برسانند ولی اجرای طرح حذف دفترچه های بیمه در برخی مراکز درمانی، برای درمان بیمه شدگان اختلال به وجود آورده است.

چه کسی مستحق درمان است؟

طبق قانون تامین اجتماعی، تمام کارگران باید به صورت اجباری بیمه شوند و همچنین تمام کارگرانی که مشغول به کار هستند، حتی با وجود عدم واریز حق بیمه از سوی کارفرما، استحقاق دریافت خدمات تامین اجتماعی از جمله خدمات درمانی را دارند. همچنین هر بیمه شده اختیاری نیز با پرداخت مستمر حق بیمه خود، می تواند از خدمات درمانی سازمان تامین اجتماعی در مراکز ملکی و مراکز طرف قرارداد در سراسر کشور بهره مند شود. حالا با حذف دفترچه های کاغذی درمانی، هر کارگر یا بیمه شده اختیاری، باید بداند چه زمانی می تواند از خدمات درمان تامین اجتماعی استفاده کند که اصطلاحا به این حالت، «استحقاق درمان» می گویند.

تا پیش از حذف دفترچه های کاغذی، هر بیمه شده با مراجعه به شعب و کارگزاریهای سازمان تامین اجتماعی می توانست در صفحه اول دفترچه بیمه خود با ضرب مهر و تاریخ اعتبار، استحقاق درمان خود را برای مراکز ارائه خدمات درمانی، مشخص کند ولی در شرایط فعلی و با حذف دفترچه های کاغذی، اصولا دیگر امکان ضرب مهر و تاریخ اعتبار در دفترچه وجود ندارد.

سازمان تامین اجتماعی اعلام کرده است پس از حذف دفترچه، هر بیمه‌شده یا بازنشسته پیش از مراجعه به مراکز پزشکی می‌تواند استحقاق درمان خود را از طریق سامانه eservices.tamin.ir یا کد دستوری #۱۶۶۶* دریافت و در صورت عدم دسترسی به اینترنت، پزشکان و بیمه‌شدگان می‌توانند با مراجعه به کد دستوری #۱۴۲۰*۴* از استحقاق درمان مطلع شوند.

این سازمان می گوید سامانه نسخه الکترونیک سازمان تأمین اجتماعی در دسترس همه مراکز درمانی طرف قرارداد است و پزشکان اعم از طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد می‌توانند با ثبت‌نام در سامانه نسخه الکترونیک سازمان به نشانی ep.tamin.ir و دریافت نام کاربری، نسبت به نسخه نویسی الکترونیک اقدام کنند.

با توجه به این که در مراکز ملکی تامین اجتماعی، بیمه شدگان مشکلی بابت دریافت خدمات درمانی ندارند، ولی در دهها هزار مرکز خصوصی و غیرخصوصی طرف قرارداد تامین اجتماعی، چطور بیمه شده می تواند استحقاق درمان خود را ثابت کند؟

به بیان دیگر سئوال اصلی این است که اگر مراکز طرف قرارداد تامین اجتماعی، دفترچه ای از بیمار در اختیار نداشته باشند، اعم از پزشک و داروخانه و پاراکلینیک، چطور می توان انتظار داشت برای بیمار دارو یا آزمایش تجویز شود؟ چطور می توان اطمینان داشت حقوق بیمه شدگان در استحقاق درمان رعایت می شود؟ زیرا گستردگی مراکز طرف قرارداد درمان غیرمستقیم تامین اجتماعی به اندازه ای زیاد است که گویا علی رغم اعلامهای تامین اجتماعی برخی از مراکز درمانی بهیچوجه بیمه شده بدون دفترچه را نمی پذیرند و از ارائه خدمات درمانی به اشخاصی که با ارائه کارت ملی، خود را بیمه شده مستحق درمان تامین اجتماعی معرفی می کنند، سرباز می زنند.

ماهیگیری از آب گل آلود حذف دفترچه

واقعیت این است که مراکز طرف قرارداد تامین اجتماعی سالهاست با تاخیر در پرداخت نسخه ها مواجهند. یعنی زمانی که بیمه شده به مرکز درمانی فرضا متعلق به بخش خصوصی مراجعه می کند، ویزیت می شود، خدمات پاراکلینیکی مانند عکس و آزمایش دریافت می کند و پس از آن با مراجعه به داروخانه، داروهای مورد نیاز خود را می گیرد و در عوض، با کندن صفحه از دفترچه کاغذی بیمه او و پرداخت مبلغ مصوب (فرانشیز درمانی) از خدمات بهره مند می شود، تازه دردسر برای آن مرکز درمانی آغاز شده است، چون مراکز درمانی باید ماهانه، با ارائه نسخه های کنده شده از دفترچه بیمه شدگان به سازمان تامین اجتماعی (ادارات کل درمان غیرمستقیم) کارشناسان درمان تامین اجتماعی را قانع کنند واقعا این خدمات به بیمه شدگان ارائه شده است.

مشکل آن جایی است که برخی بیمه شدگان با زد و بند با برخی مراکز درمانی طرف قرارداد، فرضا نسخه خود را با انواع و اقسام داروها، پر می کنند ولی در واقعیت، این نسخه از دفترچه کاغذی بیمار خارج می شد و در ازای آن، با مبالغ کمتر، خدمات وکالاهای دیگر از قبیل اقلام بهداشتی (شامپو و شوینده) از داروخانه های طرف قرارداد دریافت می شد. اینطوری مرکز درمانی متخلف، صورتحساب بلندبالا و گرانقیمتی از دارو و خدمات پزشکی ارائه شده به سازمان تامین اجتماعی می داد ولی در واقعیت، مثلا شامپو و صابون ارزان قیمتی به بیمه شدگان داده بود. این قبیل تقلب ها باعث شده بود تا بخش درمان غیرمستقیم با دقت بسیاری به تایید یا رد نسخه های ارائه شده بپردازد و حتی با لغو قرارداد با مراکز متخلف، آنها را جریمه کند. چون قانون تامین اجتماعی به صراحت عنوان کرده است هر کس به سازمان تامین اجتماعی از طریق تقلب و سندسازی ضرر مالی برساند، باید علاوه بر جبران زیان وارد شده، جریمه آن را هم بپردازد.

از سوی دیگر باید توجه به واقعیتی دیگر داشت؛ سازمان تامین اجتماعی به هزار و یک دلیل دارای مشکلات مالی متعددی است که این مشکلات باعث شده تسویه حساب این سازمان با مراکز درمانی طرف قرارداد، در برخی سالهای گذشته، با تاخیرهای فراوان طول بکشد. مثلا یک پزشک یا داروخانه بخش خصوصی که با درمان غیرمستقیم تامین اجتماعی قرارداد داشت، نسخه های ماه فروردین خود را که تحویل می داد، در نیمه دوم سال، پول آنها را دریافت می کرد. یعنی شما به عنوان یک داروخانه دار بخش خصوصی، دارویی را از شرکتهای پخش می خرید، آن را به بیمه شده تامین اجتماعی در ازای ۱۰ تا ۳۰ درصد قیمت مصوب دارو، تحویل می دهید و در نهایت، یک نسخه کاغذی از دفترچه در اختیار شما قرار می گیرد که این نسخه ها را به صورت ماهانه، صورتحساب می کنید و بعد از چند ماه زمانی که پس از کسر بخشی از این نسخه ها (به دلایلی مانند عدم اعتبار دفترچه تامین اجتماعی فرد یا بحثهای فنی) پول آنها را دریافت می کنید، دارویی که باید بخرید وبه جای داروی فروخته شده، در قفسه داروخانه بگذارید، دارو چند درصد گرانتر شده است. هم پول شما خوابیده و سود نداده و هم بخشی از آن کسر شده و هم این که داروهای جدید را باید گرانتر بخرید.

این روند باعث شده بود تا نارضایتی از تسویه حسابهای طولانی مدت در بخش درمان غیرمستقیم افزایش پیدا کند. با تمام این مسایل است که در شرایط حذف دفترچه، برخی از مراکز درمانی طرف قرارداد سازمان تامین اجتماعی ترجیح می دهند به بیمه شده بگویند هنوز بخشنامه ای به دستشان نرسیده، یا به سیستم متصل نیستند یا فعلا فقط دفترچه کاغذی درمان را قبول دارند و به بیان دیگر، اینجا اول دردسر بیمه شدگان است!

نکته مهم دیگر این است که باید پذیرفت برای بسیاری از مراکز طرف قرارداد تامین اجتماعی، هنوز مشخص نیست سازمانی که با ارائه نسخه کاغذی هم بعضا ایراد می گرفت و پرداخت صورتحسابها را با تاخیر مواجه می کرد، چطور قبول می کند مرکز طرف قرارداد با ارائه چند شماره به عنوان کد ملی بیماران و صدور صورتحساب کارکرد ماهانه، از این سازمان طلبکار شده است و اصولا بدون وجود سند در این میان، چه تضمینی است سازمان تامین اجتماعی قبول کند این خدمات به بیمه شدگان ارائه شده و پول آن را بپردازد؟ این بی اعتمادی از جایی به وجود می آید که اصولا بیمه شدگان هم در مراکز طرف قرارداد هنوز با این پرسش مواجهند: دفترچه کاغذی شما کو؟

مراکز طرف قرارداد چه می گویند؟

مشکلاتی که در راه اجرای طرح حذف دفترچه بیمه وجود دارد از سه دیدگاه قابل طرح است که هر سه با یکدیگر در ارتباط کامل هستند. دیدگاه اول، مربوط به بیمه شدگان است. آنها حق بیمه پرداخته اند و حق دارند از تمام مواهب بیمه از جمله درمان در مراکز طرف قرارداد بهره مند شوند. وقتی شما به عنوان یک بیمه شده به مرکز درمانی مراجعه می کنید و انتظار دارید با ارائه کارت ملی یا شناسنامه از بیمه درمانی خود استفاده کنید و در پاسخ می شنوید که فقط دفترچه کاغذی تامین اجتماعی را قبول داریم، مجبورید به شعبه یا کارگزاری خود مراجعه کنید تا دفترچه کاغذی بگیرید و آنجا هم خواهید شنید: دفترچه نمی دهیم!

این سردرگمی باعث نارضایتی در بین بیمارانی شده است که دستشان دیگر به دفترچه کاغذی نمی رسد و مراکز طرف قرارداد هم فقط دفترچه کاغذی را می پذیرند. به بیان دیگر شما پول درمان خود را از طریق حق بیمه پرداخته اید ولی مراکز طرف قرارداد حاضر به ارائه خدمات درمانی از طریق بیمه شما نیستند و عملا بیمه شما در این مراکز بدون دفترچه کاغذی اعتباری ندارد.

از سوی دیگر تعداد بسیار زیاد مراجعات به مراکز درمانی ملکی باعث می شود در صورتی که بخواهید از خدمات مراکز درمانی ملکی استفاده کنید، وقت زیادی از شما گرفته می شود و ای بسا اصولا مراکز درمانی ملکی در شهر شما یا در نزدیکی شما نیست و شما مجبورید به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کنید.

از بعد دوم، مشکل مربوط به مراکز طرف قرارداد است. همانطور که بیان شد، برخی از این مراکز اصولا از نحوه اجرای این طرح مطلع نیستند یا هنوز مطمئن نیستند صورتحسابهایی که به درمان غیرمستقیم تامین اجتماعی ارائه می دهند برای آنها پول شود.

دیدگاه سوم هم مربوط به خود سازمان تامین اجتماعی است که به نظر می رسد هنوزدر گیر و دار ماجرای تایید نسخه های معتبر و جداسازی آن از مسایل حاشیه ای (مانند تقلب در ارائه نسخه) و جاهایی که بیمه شده مستحق درمان نیست یا درمانهای ارائه شده با بیماری بیمه شده مطابقت علمی ندارد (درمانهای خارج از پروتکل درمانی و گران) مانده است. سازمان تامین اجتماعی به عنوان امانتدار میلیون ها بیمه شده هم حق دارد مطمئن باشد هزینه ای که به بخش درمانی طرف قرارداد می دهد، منطبق بر واقعیت و قانون است و فرضا یک بیمه شده با دریافت میلیون ها تومان هزینه درمانی از طریق درمان غیرمستقیم، حق سایر بیمه شدگان و بیماران واقعی را از بین نبرده است.

این سه ضلع ماجرای حذف دفترچه های کاغذی است که باید به دقت نیازمندیها و شرایط هر یک را سنجید و درباره این طرح قضاوت کرد.

به عنوان مثال در این رابطه روزبه رجایی، معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی تبریز دیروز گفته است: با توجه به اینکه طرح حذف دفترچه‌های بیمه به تازگی آغاز شده است شاید برخی از نواقص در این طرح وجود داشته باشد. متأسفانه این طرح بدون هماهنگی و با عجله از سوی سازمان تأمین اجتماعی انجام گرفته و موجب پدید آمدن مشکلات اولیه نظیر سرگردانی بیمه شدگان شده است.

رجایی با اشاره به هماهنگی‌های صورت گرفته با سازمان بیمه تأمین اجتماعی به خبرنگار مهر گفت: در این رابطه نامه‌نگاری‌های لازم انجام گرفته اما با این وجود، نیازمند هماهنگی‌های بیشتری در این زمینه است.

این مقام درمانی افزود: متولی این طرح، سازمان تأمین اجتماعی است و در حال حاضر مشکلات به وجود آمده در رابطه با آمادگی و هماهنگی‌هاست و رفع این مشکل، علاوه بر پای کار بودن سازمان تأمین اجتماعی، نیازمند هماهنگی‌های بیشتر و جلساتی است که باید تشکیل گردد.

تامین اجتماعی: متعهد به قانون و تعهدات خود هستیم

سالاری، مدیرعامل تامین اجتماعی خود به خوبی از این مسایل آگاه است. چون او در جلسه ای که با مدیران ستادی و استانی سازمان برگزار کرده بود، گفته است: سازمان تأمین اجتماعی به منظور همکاری حداکثری با مراکز درمانی طرف قرارداد صدور دفترچه‌های جدید را متوقف کرده است، اما دفترچه‌های موجود در دست مردم معتبر و امکان استفاده از سرنسخه پزشکان هم وجود دارد و سازمان تأمین اجتماعی تعهدات قانونی را در رابطه با این نسخه‌ها می پذیرد.

به جز سالاری که با زبان قانون گفته تمام تعهداتی که بیمه شدگان بر دوش بخشهای درمان طرف قرارداد سازمان می گذارند را قبول دارد، برخی از مدیران تامین اجتماعی هم با زبان تهدید به این قبیل مراکز طرف قرارداد سخن گفته اند. مثلا شهرام غفاری مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی گفت: عدم پذیرش بیماران در مراکز درمانی و بیمارستان‌های طرف قرارداد تامین اجتماعی تخلف محسوب شده و مراکز بهداشت ودرمان موظف به پذیرش بیمار با کارت ملی هستند.

غفاری با اشاره به حذف صدور دفترچه‌های بیمه تامین اجتماعی افزود: اکنون با حذف دفترچه‌ بیمه، بیمه‌شدگان تحت پوشش تامین اجتماعی در مراکز بهداشت ودرمان طرف قرارداد این سازمان باید با کارت ملی پذیرش شوند بیمه‌شدگان سازمان در صورت مراجعه و عدم پذیرش در بیمارستان‌ها ومراکز درمانی طرف قراراداد نیز با ارسال نام بیمار، کد ملی وهمچنین عنوان مرکز درمانی، می‌توانند مساله را پیگیری کنند.

غفاری توصیه کرد: در حال حاضر اما بیمه‌شدگان سازمان حتی‌الامکان دفترچه بیمه را به همراه داشته باشند، زیرا بعضا برخی از مراکز درمانی در سطح شهر از طرح حذف دفترچه بیمه اظهار بی‌اطلاعی می‌کنند.

به گفته مدیرکل درمان غیرمستقیم تامین اجتماعی، بیمه‌شدگان در صورت اتمام اعتبار این دفترچه‌ها نیز در صورت وجود برگه آن را به همراه داشته باشند. برخی از پزشکان و بیمارستان‌ها نیز از نسخ الکترونیکی استفاده می‌کنند و با بهره‌گیری از این نسخ نیازمند دفترچه بیمه نخواهند بود؛ اما در صورت عدم استفاده از نسخ الکترونیکی، پزشکان نسخه بیمار را در سرنسخه بنویسند.

وی همچنین در خصوص سابقه بیمه‌شدگان افزود: حذف دفترچه بیمه تامین اجتماعی ارتباطی به سابقه بیمه‌شدگان این سازمان نخواهد داشت. با اجرای این طرح صرفا نسخه پزشک باید بر سرنسخه نوشته شود.

غفاری با اشاره به بی‌اطلاعی برخی از مراکز درمانی طرف قرارداد تامین اجتماعی از این طرح همچون پیامبران، شهیدرجایی وشهدای تجریش نیز گفت: این مراکز هم در حال حاضر بیماران را بدون دفترچه پذیرش می‌کنند و انشاءالله تا پایان هفته نیز تمامی بیمارستان‌ها و مراکز بهداشت ودرمان طرف قرارداد در زمینه پذیرش بیماران با کارت ملی مشکلی نخواهند داشت.

حل مشکلات بستگی به زمان دارد

واقعیت این است که سیستم‌های پذیرش موجود در بیمارستان‌ها، آماده برای پذیرش کد ۱۸ رقمی درج شده بر روی دفترچه بیمه است و این تغییر، کمی زمان بر خواهد بود.

طبق اعلام صورت گرفته به مراکز درمانی، در صورت نبود دفترچه بیمار، تنها با یادداشت کردن کد ۱۸ رقمی و انتقال آن به سازمان تأمین اجتماعی، وجوه قابل پرداخت خواهد بود که البته عملیاتی شدن آن در واحد پذیرش زمان بر خواهد بود.

البته باید به این نکته هم اشاره کرد سازمان تامین اجتماعی مدتی است در پی اجرای بدون نقص این طرح بوده و حالا با امید به اینکه بتواند مشکلات بیمه شدگان به خصوص بازنشستگان و مستمری بگیران را حل کند، اعلام کرده در شهرهایی که مراکز ملکی تامین اجتماعی وجود ندارد، درمان برای بازنشستگان، بیمه شدگان و مستمری بگیران بالای ۶۵ سال در تمام مراکز طرف قرارداد، به صورت ۱۰۰ درصد رایگان و بدون پرداخت فرانشیز خواهد بود.

در این رابطه امیرعباس منوچهری معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی گفته است: هزینه درمان بیمه‌شدگان بالای ۶۵ سال در مراکز درمانی طرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی در شهرهای بدون بیمارستان‌های ملکی رایگان است.

باید به این نکته توجه داشت هدف طرح حذف دفترچه درمانی و نسخه الکترونیک در قانون برنامه ششم توسعه کشور مورد توجه قرار گرفته و سازمان تأمین اجتماعی نیز به عنوان بخشی از نظام سلامت جامعه، مکلف به برنامه‌ریزی و اقدام در این زمینه است.