دلایل علمی به رد اثربخشی واکسن‌های غیرفعال کووید ۱۹

دکتر سید محمود ابراهیمی*- نظر به اینکه استفاده از واکسن‌های زنده تخفیف حدت یافته برای ویروس‌های تنفسی از جمله کرونا و آنفلوانزا قدغن است. لاجرم کلیه واکسن‌های تولیدی و تحت تولید علیه اینگونه ویروسها، واکسن‌های غیر فعال هستند.
از طرفی، با توجه به روند عفونت زایی و پاتوژنوزیس ویروس و همچنین عکس العمل سیستم دفاعی بدن در برابر ویروس‌ها در می‌یابیم که در عفونت با ویروس، تمام مکانیسم‌های ایمنی ذاتی و اکتسابی فرد مبتلا در راستای افزایش افنیتی آنتی بادی‌های مترشحه و غالب شدن ایمنی سلولی بر ایمنی هیومرال پیش می‌رود. در این پروسه، تمام اجزاء ژنومی و پروتئین‌های ساختاری و عملکردی ویروس از طریق گیرنده‌های خاص خود دخیل هستند. در عفونت ویروسی، شروع ایمنی پایدار و موثر با عفونی شدن دندرتیک سل‌ها و ماکروفاژ‌ها رخ میدهد و به تبع عفونی شدن، سلول‌ها و‌سایتوکاین‌های ایمنی ذاتی هدایت کننده سیستم ایمنی به سمت و‌سویی کارا هستند. وانگهی، تحریک موثر سیستم ایمنی با پروسس و ترایم شدن کلیه اپی توپ‌های ویروس و بروز آن اپی توپ‌ها بر روی MHCI/II سطحی سلول‌های ماکروفاژ و بویژه دندرتیک سل‌ها بستگی مستقیم دارد. از طرفی، اپی توپ‌های تریم شده و باند شده به ‏MHCI/II‌ها دارای نیم عمر مشخصی هستند که باید مکرر توسط سلول‌های عفونی جایگزین شود؛ لذا در عفونت‌های ویروسی، از طریق مکانیسم داخل سیتوزولی، سلول‌های عفونی فرد مبتلا به مثابه کارخانه تولید پروتئین‌های ویروسی عمل می‌نماید که به تبع آن، ظرفیت‌ها MHCI/II اشباع شده باقی می‌ماند که این سبب میشود تا سیستم ایمنی بصورت موثر و پایدار و بصورت اختصاصی تحریک شود. این موضوع عفونی شدن و پروسس داخل سیتوزولی در تحریک موثر سیستم ایمنی بحدی حائز اهمیت است که اگر در طراحی واکسن‌ها لحاظ نشود به جرأت میتوان گفت که اینگونه واکسن‌ها فقط میتواند ایمنی زا باشد. اما بدون اینکه از اثر بخشی لازم برخوردار باشد و حتی آنتی بادی مترشحه ناشی از چنین واکسن‌هایی جهت خنثی سازی نه افنیتی لازم را داراست و نه از پایداری کافی برخوردار است. این درصورتیست که اثربخشی و پایداری آنتی بادی‌ها محور اصلی یک واکسن را تشکیل میدهد. مضافا اینکه واکسن‌های زنده و عفونت‌های ویروسی قادر به تولید IgA در مجاری تنفسی هستند که این آنتی بادی نقش کلیدی و بسیار موثری در خنثی سازی ویروس‌های تنفسی داراست. این در صورتیست که این آنتی بادی مهم و خنثی ساز در واکسن‌های غیرفعال تولید نمی‌شود.

با این تفصیل باید گفت که فقط واکسن‌های ویروسی زنده تخفیف حدت یافته از جمله آبله، سرخک، اوریون، سرخچه و تب زرد قادر بوده اند که موثر واقع شوند و سبب ریشه کنی شوند. اینهم به این خاطر بوده است که این واکسن‌های زنده تخفیف یافته توانسته اند مثل ویروس وحشی، اما بصورت کنترل شده سبب عفونت سلولی شوند. این در صورتیست که متعاقب تزریق واکسن‌های کشته ما بجای ایجاد عفونت و بکارگیری سینگال‌های هدایتی از ایمنی ذاتی، شاهد ایجاد التهاب با دخالت فراگیر ماکروفاژ‌ها هستیم که عمده آنتی ژن‌ها نیز بجای پروسس درون سیتوزولی، منجر به حذف فاگوسیتوزی از مسیر خارج سلولی می‌شوند.

از بین واکسن‌های غیرفعال فقط واکسن‌های نسل جدید mRNA قادر به چنین کاری هست و می‌تواند به مثابه ویروس‌های درون سلولی، آنزیم‌های سلولی را در جهت سنتز پروتئین هدف بخدمت بگیرد و ظرفیت‌های MHCI/II را جهت تحریک ایمنی پایدار مرتب تکمیل نماید. شاید اینگونه واکسن‌ها عوارض بالینی نداشته باشند. اما نمیشود از عوارض غیرقابل پیش بینی آن که حتی میتواند عوارضش از خود ویروس کرونا به مراتب بیشتر باشد، چشم پوشی کرد. با توجه به ممنوع بودن تزریق متعلقات ژنومی به انسان، جای بسی سئوال است که چگونه مجوز تزریق چنین واکسن‌هایی صادر شده است؟ در مورد واکسن‌های mRNA چند عارضه خیلی خطرناک محتمل است که شامل تشکیل لوپ‌های پایدار از mRNA است، ایجاد بیماری‌های خود ایمن و امکان تبدیل به cDNA و ادغام در ژنوم سلولی فرد مبتلا مطرح است. کما اینکه ۸درصد از ژنوم انسان نیز منشاء ویروسی دارد. بهرحال، ناشناخته‌های زیادی از مکانیسم‌های سیستم ایمنی و درون سلولی وجود دارد که نمیشود از ریسک تزریق متعلقات ژنومی سرسری گذشت. البته استفاده از mRNA بیشتر برای جنبه درمانی و در جمعیت بسیار محدود بیمار قابل استفاده است. اما اینکه خواسته باشند بعنوان واکسن در جمعیت عظیم سالم مصرف کرد قابل تامل است.

به شرح بالا، واکسن کشته کرونا که مجموعه برکت مدعی ساخت آن است و همچنین واکسن نوترکیب انستیتو رازی و پاستور که مجوز انجام فاز بالینی از سازمان غذا و دارو گرفته اند و حتی واکسن‌های غیرفعال مشابه که تاییدیه سازمان بهداست جهانی گرفته اند، از لحاظ ساختاری دارای نقصان زیادی است و نمیتوانند ایمنی ماندگار با افنیتی مناسب را ایجاد کند و قطعا اینگونه واکسن‌ها علیرغم ایمنی زا بودن و عدم عوارض جانبی، قابلیت اثر بخشی لازم را ندارند. حتی بدلیل عدم پایداری آنتی بادی مترشحه و افنیتی پایین آن، کاربرد واکسن غیر فعال ویروسی بیشتر در صنعت طیور مرسوم است. آنهم بدلیل پایین بودن دوره پرورش و استفاده از ادجوانت‌های قوی روغنی که اینهم البته توفیق چندانی علیه شیوع آنفلوانزا و‌نیوکاسل و ... نداشته است؛ لذا باید به اینگونه واکسن‌ها از جنبه تجاری نگریست تا کارایی و اثربخشی!

غیر از مقدمه بالا که تعامل ویروس با سیستم ایمنی را به تصویر میکشد و اینکه واکسن‌های غیر فعال را محروم از آن مکانیسم‌های طبیعی دانستیم، بحث مهم بعدی، مقوله عدم توجه به ساختار ویروسهاست که متاسفانه مورد توجه محققان قرار نگرفته است. علتش این است که غالب محققان، تولید واکسن را به دید یک پروژه نگریسته اند. این باعث شده که قضیه صنعت واکسن در ایران به مثابه حکایت مولانا از «فیل در تاریکی»، تک بعدی نگریسته و برنامه ریزی‌های اشتباه برایش مدون شود.

این درصورتیست که کلیه پروتئین‌های سطحی ویروس‌ها که در اتصال و ساخت واکسن کاربرد دارند، غنی از گلیکوپروتئین و مملو از اپی توپ‌های فضایی هستند. از آنجاییکه که بقاء ویروس‌ها مستلزم اتصال پایدار با سلول است؛ لذا هر گونه میل به موتاسیون در این ناحیه اتصال معروف به (RBD می‌تواند استحکام اتصال را سست کند و بقاء ویروس را با خطر مواجه سازد. بویژه این مورد در مورد ویروس‌های RNA دار که ماهیت ناپایداری دارند صادق است. پس در تمام ویروس‌های ناپایدار RNA دار از جمله آنفلوانزا، هپاتیت، کرونا و عامل ایدز ... برای حفظ توالی ناحیه اتصال، نه تنها این ناحیه RBD در معرض مستقیم ایمنی هیومرال نیست، بلکه این ناحیه توسط چندین اپی توپ فضایی دیگر احاطه شده است که این اپی توپ‌های فضایی با تداخل آنتی بادی از اتصال آنتی بادی به اپی توپ‌های مجاور نیز ممانعت می‌کند.

اپی توپ‌های پیرامون، علیرغم اینکه ایمنوژن قوی و در معرض ایمنی هیومرال هستند. در موقعیت دور و نزدیک از RBD قرار دارند و بار موتاسیونی ویروس‌های ناپایدار نیز به این اپی توپ‌های مجاور سوق یافته است. به نحوی که اپی توپ‌های دورتر افنیتی بالاتری دارند تا با جذب بهتر و قویتر آنتی بادی‌ها و با ایجاد تداخل فیزیکی مانع جذب آنتی بادی به ناحیه اتصال و اپی توپ‌های نزدیک به این ناحیه اتصال شوند؛ لذا عمده بار موتاسیونی ویروس‌های ناپایدار معطوف به اپی توپ‌های نزدیک است تا با حفظ تضعیف افنیتی در جذب آنتی بادی توسط اپی توپ‌های این ناحیه در مقایسه با اپی توپ‌های دورتر، این تداخل آنتی بادی حفظ بقای ویروس را تضمین نماید و این تداخل آنتی بادی و وجود اپی توپ‌های دور و نزدیک در آنتی ژن سطحی آنفلوانزا در شکل زیر آمده است. این پدیده تداخل آنتی بادی بعلاوه عدم توانایی واکسن‌های غیر فعال در عفونت زایی، به حدی حائز اهمیت است که به جرات می‌توان گفت که کلیه واکسن‌های غیر فعال مبتنی بر گلیکوپروتئین سطحی علیه ویروس‌های ناپایدار RNA دار همراه با عدم اثر بخشی خواهد بود. کما اینکه در عمل می‌بینیم بالغ بر دو دهه است که بصورت مستمر در حال استفاده از واکسن کشته شده انفلوانزا در صنعت طیور و انسان هستیم، ولی کوچکترین توفیقی حاصل نشده است. اما در مقابل، واکسن‌های زنده تخفیف حدت یافته با ریشه کنی همراه بوده است.

طبق توضیحات بالا، در می‌یابیم که واکسن‌های غیرفعال، ایمنی‌زا هستند و به تبع تزریق آنها، آنتی بادی پلی کلونال علیه کلیه اپی توپ‌های فضایی و خطی موجود در این گلیکوپروتئین سطحی شکل می‌گیرد. اما این ایمنی زا بودن دلیلی بر اثربخشی واکسن نمی‌تواند باشد. برای اثبات اثربخشی ویروس الزاما نیاز به حیوان مدل و تست چالشی حیوان ایمن در مواجه با عفونت ویروسی است. اما متاسفانه کووید ۱۹ و حتی هپاتیت B فاقد حیوان مدل هستند و حیوانات ترانسژنیک که بتوانند این مورد را پوشش دهند فعلا در دسترس نیست. بهمین خاطر است که کلیه شرکت‌های تولیدی از این مورد مهم و محوری چشم پوشی کرده اند و به اثبات ایمنی زایی و عدم عوارض آن روی آورده اند و در عوض به اشتباه انجام تست‌های تشخیصی الیزا و حتی VNT را دلیلی بر اثربخشی اینگونه واکسن‌ها معرفی می‌کنند. این درصورتیست که در این تست‌های آزمایشگاهی فقط آنتی بادی‌ها دخالت دارند و به نوعی تست تشخیصی قلمداد میشوند. با لحاظ اینکه فلسفه واکسن معطوف به کنترل علائم بالینی و مهار بیماریست و نمیتواند مانع از عفونت زایی ویروس شود. قطعا هم اینگونه تست‌های تشخیصی که صرفا معطوف به آنتی بادیهاست پوشش دهنده تست‌های چالشی در حیوان مدل که در آن کلیه متعلقات ایمنی ذاتی و اکتسابی دخیل هستند نمی‌تواند باشد. یعنی با حذف تست چالشی یا مقدور نبودن انجام آن، عملا در اثبات میزان اثربخشی واکسن‌ها عاجزیم. البته برخی از شرکت‌ها این مورد را در فاز بالینی بصورت آینده نگر دنبال می‌کنند و برای خود ارقامی با اثربخشی بالای ۹۰ درصد اعلام می‌کنند که بدلیل استاندارد نبودن چنین روشی و اینکه چنین روشی مملو از عوامل مداخله گر است که حتی می‌تواند متاثر از برخی رقابت‌های تجاری و سیاسی نیز باشد، قابل اعتنا نیست. کما اینکه به شرح بالا، واکسن‌های غیرفعال ذاتاً فاقد اثربخشی لازم نیز هستند. البته ضعف واکسن‌های غیر فعال در تحریک ایمنی موضعی و تولید IgA یک ضعف بزرگی است که عملا کارایی چنین واکسن‌هایی را در خنثی سازی ویروس‌های تنفسی ناممکن می‌سازد.

حال اینکه اخیرا بیان میشود که برخی واکسن‌های ساخت داخل از جمله واکسن کشته «کوو ایران برکت» قادر به پوشش ایزوله‌های مختلف کرونای انگلیسی و‌آفریقایی و هندی است بدلیل عجز از تست چالشی در حیوان مدل نمیتواند قابل اعتنا باشد. مضافا، علیرغم اینکه واکسن‌های کشته در تحریک سیستم ایمنی ذاتی و اکتسابی خیلی بهتر از واکسن‌های نوترکیب و حتی mRNA عمل می‌کنند، اما در عمل آوری واکسن کشته با یک مشکل اساسی مواجه ایم و آن اینکه مواد شیمیایی که برای کشتن ویروس‌ها ویروس‌ها بکار میرود همراه با دناتوره شدن پروتئین‌های سطحی و در همریختگی اپی توپ‌های فضایی ویروس است که باعث القای آنتی بادی محافظت کننده نخواهد شد. از آنجاییکه مجموعه برکت در ساخت واکسن، روند تولید واکسن کشته شده را برگزیده است. در این روش، تعیین عیار ویروسی قبل از غیر فعال سازی بسیارحائز اهمیت است که این مهم به سبب غشاء دار بودن ویروس کرونا جهت تغلیظ و تخلیص الزاماً نیازمند به اولتراسانتریفوژ صنعتی است که ایران فاقد این تکنولوژی و این امکانات است. راه‌های جایگزین از جمله کروماتوگرافی و UF هم پاسخگوی تولید نیمه صنعتی آن نیست. راه میان بری نیز وجود دارد و آن اینکه به مثابه انستیتو رازی اقدام به واردات ماده موثره واکسن از خارج کنند و تنها کشوری که چنین سخاوتی در صادرات از خود نشان داده است کشور چین است. قطعاً هم ماده موثره‌ای که به صورت ضربتی تولید به انبوه رسیده و صادر میشود نیاز به ارزیابی دقیق کنترل کیفی و بررسی فعالیت بیولوژیکی آن دارد که بسیار هزینه بردار و زمانبر است که نمی‌تواند بدین سرعت در چرخه تولید قرار گیرد.

از طرفی، به لحاظ فقد تولید انتی بادی مهم و محافظتی IgA توسط واکسن‌های غیر فعال، به نطر می‌آید که موسسه رازی برای حل چنین مشکلی و به منظور تحریک ایمنی موضعی دست به ابتکار جدیدی بر روی آنتی ژن نوترکیب وارداتی اش از کشور چین کرده باشد. به نحوی که دو نوع فرمولاسیون تزریقی همراه با یک دوز تلقیح استنشاقی را مطرح نموده است. این اقدام غیر حرفه‌ای علیرغم اینکه با سابقه و اعتبار چندین ساله موسسه رازی در تولیدات واکسن در تضاد است. با مبانی اولیه ایمنی و واکسیناسیون هم قابل توجیه نیست. اول: تزریق داخل عضلانی با تلقیح استنشاقی دو مکانیسم تحریکی مجزا از هم هستند با سازو کار‌های خاص خود که نمیتوانند پوشش دهنده هم باشند. دوم: واکسن‌های غیرفعال قابلیت چسبندگی به مخاطات بینی را ندارند و به سرعت از مجاری بینی عبور و شسته میشوند و تاکنون هیچ ادجوانت یا ماده موثره کمکی نتوانسته است در سطح صنعتی این مشکل را مرتفع نماید. سوم: فرمولاسیون تزریقی با استنشاقی از لحاظ بکارگیری ادجوانت و نگه دارنده‌ها کاملا متفاوت است که هر کدام نیاز به ارزیابی خاص خود دارد. چهارم: غیر از واکسن‌های زنده تخفیف حدت یافته که قابلیت اسپری کردن و استنشاقی کردن دارند. یکی از آرزو‌های تاکنون دست نیافتنی صنایع واکسن سازی دنیا، ساخت ادجوانتی کارا و پایدار و مقرون به صرفه و سیف جهت استنشاقی کردن واکسن‌های غیر فعال در صنعت دام و بخصوص طیور است که تاکنون موفقیت آمیز نبوده است. فقط کایتوزان‌ها تا حدودی در سطح آزمایشگاهی قادر به اینکار هستند که اینهم ترکیباتش هم بدلیل ناپایداری زیاد و مقرون بصرفه نبودن، اصلا قابلیت صنعتی شدن را ندارد.

از همه مهمتر اینکه از بدو تاسیس تاکنون، کلیه واکسن‌های تولیدی موسسه رازی هم جهت مصارف انسانی و هم صنایع دام و طیور متکی به دو نوع ادجوانت تجاری و رایج از جمله آلوم و ادجوانت روغنی بوده و هست که حتی صد در صد این ادجوانت‌ها نیز از خارج وارد میگردد که فقط رقم واردات ادجوانت روغنی جهت مصرف صنایع دام و طیور بالغ بر سه میلیارد دوز در سال است. این ادعا به استفاده از واکسن استنشاقی کووید ۱۹ در فاز بالینی در حالی صورت گرفته و در شرایطی مجوز استفاده در انسان از سازمان غذا و دارو دریافت کرده است که این ادجوانت استنشاقی نه سابقه تحقیقی دارد و نه سابقه تولیدی دارد و نه بعنوان ماده موثره اصلی ارزیابی کنترل کیفی مجزا روی آن انجام گرفته است. جالب اینجاست که همه این ادعا‌ها بصورت آنی محقق شده است و این در صورتیست که مزارع طیور کشور، تشنه بکارگیری واکسن‌های استنشاقی اند. با اینکه موسسه رازی متصدی تامین واکسن‌های کشته و زنده طیور کشور است که سالیانه بالغ بر چهار میلیارد دوز واکسن‌های کشته و زنده را روانه بازار میکند، حتی جهت ارزیابی اولیه چنین ادجوانتی که قابلیت استنشاقی کردن واکسن‌های غیرفعال برایش متصورند، هیچ جا شاهد بکار گیری آن در صنعت دام و طیور هم نبوده ایم که اکنون موفق به اخذ مجوز بالینی آن در انسان شده‌اند!

معتقدم که اگر موسسه رازی به چنین دستاوردی رسیده باشد این خود به تنهایی یک انقلاب عظیم در صنعت واکسن سازی جهان است که حتی با جرات می‌توان گفت که ارزش چنین ادجوانتی به تنهایی از ارزش مادی و معنوی ساخت واکسن کرونا به مراتب بالاتر است.

با توجه به شناختی که از پتانسیل‌های علمی و زیرساخت‌های خوب مجموعه انستیتو رازی وجود دارد به نظر میرسد که در روند تولیدی شان که همراه با فول‌های تکنیکی است از پتانسیل‌های علمی آن موسسه استفاده بهینه نشده است. وانگهی با تفاصیل مبسوط بالا، همین فول تکنیکی در سیاست تولیدی دانشگاه بقیه الله نیز وجود دارد که روند تولید انتی ژن گلیکوپروتئین کروناویروس را از مسیر سیستم پروکاریوتی دنبال نموده اند و کماکان در صف اخذ مجوز بالینی از سازمان غذا و دارو هستند. این در صورتیست که پروتئین سطحی اسپایک کووید ۱۹ یک گلیکوپروتئین با ساختار فضایی پیچیده است که حتی نمی‌توان امکان تولید با فرمت صحیح اپی توپی در سیستم پروکاریوتی برایش متصور شد. این فول تکنیکی از آنجایی قابل توجه است که برایش بالغ بر چهارمیلیارد تومان بودجه اختصاص یافته است که این به نوبه خود در کنار سامانه ویروس یاب مستعان، دومین فول تکنیکی آشکار است که با بهدر رفت بودجه، بدون فراهم شدن زیرساخت همراه بوده است.

متاسفانه این فول‌های تکنیکی در تولید و صدور مجوزات بدون ملاحظه موید اینست که جامعه ما در برابر عوامل بیولوژی آتی که دور از انتظار هم نیست، از بعد مدیریت پیشگیری وکنترل از آمادگی کامل و لازم برخوردار نیست و این بحران فراگیر کرونا نتوانسته بار دیگر مفهوم اهمیت تضمین اهمیت امنیت زیستی و غذایی را به ما متذکر نماید.

*عضو هیأت علمی دانشگاه و محقق در زمینه ویروس و واکسن