سرگردانی بیماران در آشفته‌بازار دارو
«بازار دارویی کشور روزهای سختی را می‌گذراند. از یک‌سو تغییر قیمت و اختصاص‌نیافتن ارز ترجیحی (دولتی) به برخی داروهای خارجی، تأکید بر تولید داخلی، کمبود ماده اولیه و به‌صرفه‌نبودن تولید برای شرکت‌های ایرانی و از سوی دیگر استقبال کم بیماران از داروهای ایرانی، بازار دارویی کشور را آشفته کرده است؛ به طوری که تعداد داروهایی که در فهرست کمیاب‌ها قرار گرفته، بالاتر رفته است. این وضعیت باعث شده تا در دایره محدودیت‌های توزیع دارو، بیماران پول بیشتری پرداخت کنند اما به دارویی کمتر از آن چه برایشان تجویز شده، دسترسی پیدا کنند. بر اساس بررسی‌های میدانی، هم‌اکنون چند گروه دارویی با کمبود مواجه شده‌اند. داروهای تنفسی، قلبی و عروقی، هورمونی، خونی، داروهای معده، دیابت، تب مالت و داروهای اعصاب از جمله این داروها هستند که بین قیمت داروخانه‌ای آنها با بازار آزاد، بین دو تا ۱۰ برابر تفاوت قیمت دیده می‌شود. ماجرا اما به اینجا محدود نمی‌شود. در کنار اینها، بیماران برای دسترسی به داروهای ایرانی هم با سختی مواجه شده‌اند؛ چرا که برای تولید این داروها، مشکل تامین ماده اولیه و به‌صرفه‌نبودن تولید مطرح می‌شود؛ اتفاقی که منجر به کاهش تولیدات و در نهایت دسترسی به این داروها در بازار شده است. حالا برخی بیماران برای تامین داروهای مورد نیاز روزانه یا باید مصرف خود را کم کنند یا برای داروهایشان چهار تا پنج برابر قیمت اصلی در بازار آزاد هزینه کنند؛ در حالی که خیلی‌ها به دلیل مشکلات اقتصادی نمی‌توانند داروها را از بازار آزاد تهیه کنند و در نهایت این اتفاقات منجر به تشدید بیماری‌شان می‌شود. در این شرایط، حتی سامانه‌های پیگیری توزیع دارو از جمله ۱۹۰، ۱۴۹۰ و ۴۱۶۵۱ هم دراین‌باره پاسخگو نیستند و پاسخ‌شان نبود این داروها در هر دو برند خارجی و ایرانی است؛ هر چند که رئیس سازمان غذا و دارو می‌گوید که مشکل اختصاص ارز برای داروها اخیرا برطرف شده، این اتفاق مسئله تامین دارو و مواد اولیه را برطرف می‌کند.
بیماران سرگردان در داروخانه‌ها
در داروخانه‌ها، داروهای پرمصرف موجود نیست و اگر هم باشد، تعداد توزیع آن محدود است. یکی از بیماران نسخه‌به‌دست در یکی از این داروخانه‌ها می‌گوید: «برای خرید اینداپامین از صبح به ۴ - ۳ داروخانه سر زدم اما یک داروی ساده بیماران قلبی را هم ندارند. در یکی از داروخانه‌ها گفتند تنها ۱۰ عدد بیشتر نمی‌دهند. نسخه من یک‌ماهه است با مصرف روزانه یک عدد. ۱۰ روز دیگر هم وضعیت همین است و باید سرگردان داروخانه‌ها شوم. داروهای قلبی و عروقی به کنار داروی یک سرماخوردگی ساده مثل کلدداکس و ضد حساسیت یا آنتی‌بیوتیک هم پیدا نمی‌شود.»
او ادامه می‌دهد: «یک بیماری ساده برای ما بیشتر از یک میلیون تومان هزینه دارد؛ چرا که بسیاری از داروها را نمی‌توانیم پیدا کنیم و خود داروخانه‌ها به ما اعلام می‌کنند از بازار آزاد بخریم. بسیاری از داروهایی که مصرف طولانی‌مدت دارند برای سالمندان و افراد درگیر با بیماری‌های خاص هستند و هیچ تدبیری برای رفع این مشکل نیست.»
«بیماران مبتلا به دیابت نوع دو برای تهیه داروهایشان با مشکل مواجه شده‌اند. نه نوع ایرانی آن پیدا می‌شود و نه خارجی.» اینها را محمدرضا که بیماری دیابتی است و از صبح، بیش از پنج داروخانه را زیر پا گذاشته می‌گوید و ادامه می‌دهد: «نه ویکتوزای خارجی هست و نه ملیتاید ایرانی پیدا می‌شود. از سامانه ۱۹۰ هم که سراغ می‌گیریم، می‌گویند نوع خارجی دیگر وارد نمی‌شود و نوع ایرانی هم فعلا موجود نیست. پس از این همه مدت مصرف دارو، حالا باید سراغ داروی دیگری باشم که اصلا معلوم نیست عوارض آن چیست و اثربخشی دارد یا خیر؟» او می‌گوید: «در بازار آزاد هم هر ویال ویکتوزا را ۲.۵ میلیون تومان می‌فروشند و من حداقل سه ویال برای یک ماه نیاز دارم و باید قید خریدش را بزنم.»
مشکل کمبود دارو، تنها مختص بیماران نیست
داروخانه‌داران هم از این وضعیت انتقاد دارند. آنها می‌گویند که هیچ‌وقت، کمبود و کسری دارو صفر نمی‌شود و همواره این کمبودها وجود داشته، اما زمانی مسئله، تبدیل به چالش می‌شود که داروهای حیاتی مثل انسولین و داروهای قلبی و عروقی با مشکل دسترسی مواجه شوند. متصدی یکی از داروخانه‌ها در غرب تهران می‌گوید: «برای تامین داروهای حیاتی برنامه‌ریزی وجود ندارد. چند ماهی در سال این مشکل باعث استرس همزمان برای ما و بیماران می‌شود. البته توزیع گردشی و قطره‌چکانی در زمان کمبودها وجود دارد اما بیشتر از آن که مشکل را برطرف کند، باعث سردرگمی بیماران می‌شود.»
به گفته پزشک تأییدکننده نسخه‌ها در همین داروخانه، تامین دارو اقدام پیچیده‌ای نیست اما مسئله این است که داروخانه‌ها هم‌اکنون با کمبود برند خارجی برخی داروها از جمله داروی بیماران صرع و تشنج مواجهند؛ در حالی که نمونه ایرانی آن به گفته بسیاری از بیماران کم‌اثرتر است اما همان هم به اندازه کافی توزیع نمی‌شود. او می‌گوید: «چند ماهی است که داروهای ایرانی صرع یا خیلی محدود توزیع می‌شود یا اصلا نمی‌آید. این اتفاق را درباره برخی داروهای دیگر از جمله انسولین هم داریم که گاهی با مشکل توزیع مواجه شده و گاهی به طور کامل رفع می‌شود. اما در برخی داروها از جمله دیابت و داروهای قلبی و عروقی کلا کمبود وجود دارد.»
او راهکار خروج از این وضعیت را توجه به مدیریت توزیع دارو می‌داند: «با این که می‌دانیم کمبود دارو منجر به نگرانی بیمار می‌شود اما انتظار داریم حداقل در مواقع کمبود همکاری کنند و محدودیت توزیع را بپذیرند؛ به‌ویژه این که محدودیت‌ها از سوی سازمان غذا و دارو اعلام می‌شود و خودسرانه درباره فروش کمتر از تعداد نسخه به بیماران تصمیم‌گیری نمی‌کنیم.»
یکی دیگر از فعالان حوزه دارو که نخواست نامش در گزارش بیاید، درباره کمبود دیگر داروهای مصرف روزانه توضیح می‌دهد: «مدت‌هاست بیماران نمی‌توانند داروها را به تعداد مورد نیازشان دریافت کنند و در این وضعیت یا باید مصرف‌شان کم شود یا از بازار آزاد بخرند. توزیع برخی داروها به دلیل محدودیت واردات کمتر شده؛ به همین دلیل روی هر نسخه سهمیه‌بندی در نظر می‌گیریم.»
این پزشک داروساز به یکی دیگر از مشکلات بیماران در تهیه داروها اشاره می‌کند: «مشکل فقط کمبود دارو نیست، تغییر قیمت در فاصله‌های زمانی کم هم مشکل دیگری است. روی جعبه دارو یک قیمت درج شده، اما باید با قیمت بالاتر آن را بفروشیم. دلیل این مسئله نوسانات ارزی و تصمیم‌گیری کارخانه تولیدکننده برای عرضه با قیمت جدید حتی با وجود درج قبلی روی جعبه داروست. در این باره داروخانه‌ها تصمیم‌گیرنده یا گرانفروش نیستند و بیماران می‌توانند بارکد داروها را در سایت تی‌تک به نشانی TTAC.IT اسکن کنند و از قیمت جدید آن مطلع شوند.»
به گفته او در برخی داروها حتی دو تا سه بار در سال افزایش قیمت وجود دارد.
بحران تامین ماده اولیه دارو
ماجرای کمبود برخی داروها که برند خارجی آن با محدودیت واردات مواجه شده و توزیع مناسبی هم در نوع ایرانی آن وجود ندارد، چیست؟ حیدر محمدی، مدیر کل دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو، اما در این باره توضیح می‌دهد و می‌گوید: «سیاست این سازمان حمایت از تولید داخل و داروهای تحت لیسانس برند خارجی است. بر این اساس میزان واردات برخی داروهای خارجی که مشابه ایرانی دارند، کاهش داشته است.»
اما به تأکید بسیاری از فعالان حوزه دارو تنها دستاورد این سیاست تاکنون قطع واردات داروهای خارجی بوده؛ در حالی که تولیدکنندگان داخلی نتوانسته‌اند نیاز بازار بیماران را تامین کنند. از سوی دیگر سیاست توزیع برند ایرانی با قیمت کمتر منجر به حذف برخی داروهای خارجی از فهرست شرکت‌های بیمه شده و حالا در کمبود توزیع داروهای ایرانی، قیمت داروهای خارجی در داروخانه‌ها سر به فلک کشیده است؛ چرا که شرکت‌های بیمه، ارزان‌ترین نوع دارو را تحت پوشش قرار می‌دهند و با تولید مشابه ایرانی دیگر برند خارجی بیمه نخواهد بود.
یحیی ابراهیمی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، کمبود دارو را تأیید می‌کند و آن را ناشی از تامین‌نشدن مواد اولیه برای تولید در کشور می‌داند. او در توضیح بیشتر می‌گوید: «۹۰درصد داروها تولید داخلی است اما ماده اولیه آن وارداتی است و حالا به دلیل مشکل تامین ماده اولیه، این داروها با کمبود مواجه شده‌اند.»
او وضعیت دارویی کشور را نامناسب می‌داند و تأکید می‌کند که مشکل به اندازه‌ای است که اگر برنامه‌ریزی درستی برای تأمین دارو انجام نشود، در آینده نه‌چندان دور، کشور با بحران مواجه می‌شود. بر اساس اعلام این عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، شرکت‌های تولیدکننده مواد اولیه دارو برای واردات، ارز دولتی می‌گیرند. با این حال باز هم داروهایشان را عرضه نمی‌کنند. به همین دلیل کشور با کمبود داروهای داخلی مواجه شده است: «نظارت بر شرکت‌های واردکننده مواد اولیه دارو از سوی دستگاه‌های نظارتی، وزارت بهداشت و کمیسیون بهداشت مجلس در حال انجام است اما از آنجا که قیمت دارو در ایران در مقایسه با کشورهای همسایه کمتر است، زمانی که با ارز ۴۲۰۰ تومانی دارو وارد کشور می‌شود، عده‌ای سودجو به جای توزیع دارو در کشور آن را دوباره به خارج قاچاق می‌کنند و به سودهای کلانی می‌رسند.»
سازمان غذا و دارو نظارت دقیقی ندارد
بازار دارویی کشور اما داستان دیگری هم دارد؛ آن هم فعالیت قاچاقچیان است. آنها همواره یک گام جلوتر از برنامه‌های دولتی برای تامین دارو حرکت می‌کنند. این موضوع را یکی از فعالان غیرمجاز در واردات داروهای قاچاق مطرح می‌کند و درباره کمبود داروهای پرمصرف توضیح می‌دهد. به گفته او که نخواست نامش در گزارش منتشر شود، بیشترین داروهای قاچاق در ایران مربوط به بیماری‌های خاص است؛ چرا که سازمان غذا و دارو چند سالی است که حمایت از داروهای تولید داخلی را در پیش گرفته، به همین دلیل واردات بسیاری از داروها محدود و ممنوع شده است: «این سیاست بد نیست اما با توجه به پیشرفت سریع در زمینه دارو نمی‌توان عقب‌ماندگی‌های داروسازی در ایران را نادیده گرفت؛ آن هم در حالی که بسیاری از پزشکان متخصص در ایران نمی‌خواهند از قافله تجویز داروهایی با کارایی و اثرگذاری بیشتر عقب بمانند.»
او می‌گوید: «داروهای جدید در تمام دنیا به‌راحتی در سبد بیمارستان‌ها و داروخانه‌ها قرار می‌گیرد اما در ایران شرایط تامین دارو متفاوت از سایر کشورهاست. در گذشته شرکت‌های فوریتی مسئولیت واردات دارو را بر عهده داشتند و داروهای خاص و تک‌نسخه‌ای را وارد می‌کردند. این مسئله ارزبری هم نداشت. اما در نهایت سازمان غذا و دارو این اتفاق را ممنوع و اعلام کرد بهتر است بیماران از همین داروهای تولید داخل استفاده کنند؛ اتفاقی که به بازار قاچاق رونق داد.»
به اعتقاد این فعال در حوزه واردات دارو، سیاست صفر تا ۱۰۰ حمایتی سازمان غذا و دارو از تولید داخلی با ممنوعیت واردات هم یکی از عوامل کمبود داروست: «برخی از داروها در پروسه تولید داخل قرار دارند اما همین حالا بسیاری از پزشکان تأکید بر تهیه برند خارجی دارند. سازمان غذا و دارو باید سیاست متعادلی در این زمینه در نظر می‌گرفت و یکباره حذف داروی خارجی را رقم نمی‌زد. در تصمیم‌گیری‌ها کیفیت و اثرگذاری داروها مد نظر نبود و پس از حذف داروی خارجی، بیماران به دلیل کیفیت پایین‌تر و همچنین عوارض مصرف این داروها، تمایلی به استفاده از آنها نداشتند و همین موضوع سبب شد تا قیمت داروهای خارجی نجومی شود؛ در حالی که نوع ایرانی آن تولید شده اما در بازار پیدا نمی‌شود؛ چرا که تولیدکنندگان مشکل تامین ماده اولیه دارند.»
او سه عامل را برای چالش دارویی کشور مطرح می‌کند: یکی تأکید و الزام بسیاری از پزشکان برای تهیه داروهای خارجی است. این اتفاق منجر به کوچک‌شدن بازار داروی ایرانی می‌شود و تولید را کم می‌کند. دلیل دوم، تامین ۹۹درصد مواد اولیه دارویی از چین و هند است که با توجه به حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی، تولیدکنندگان باز هم کیفیت مواد اولیه دارویی را برای خرید مواد ارزان‌قیمت پایین می‌برند. دلیل سوم این است که تا یک دهه پیش ۹۹درصد داروها وارداتی بود و حالا با تغییر مسیر تامین دارو، واکنش مردم نسبت به داروهای داخلی افزایش پیدا کرده و عوارض دارویی هم بیشتر مشخص شده است.
این فعال دارویی به نکته دیگری درباره نوسان توزیع دارو و بحران‌های مقطعی در کمبودها اشاره می‌کند: «فعالان غیرمجاز دارو همیشه اطلاعات دقیق‌تری نسبت به سازمان غذا و دارو دارند. سازمان، برنامه‌ریزی‌ها را بر اساس ادعای شرکت‌های تولیدکننده در تولید و واردات انجام می‌دهد و کسری بازار را پیش‌بینی می‌کند اما هیچ نظارتی بر محقق‌شدن وعده تولیدکنندگان ندارد. نبود سیستم نظارتی دقیق در کمبودهای دارویی باعث می‌شود سازمان از بازار قاچاق عقب بماند و شاهد تداوم وضعیت بحرانی کمبود دارو در بازار باشیم؛ چرا که در مواجهه با چنین وضعیتی حداقل چهار ماه زمان برای تامین دارو از خارج نیاز است و همین باعث می‌شود که بیماران با بحران و کمبود دارو مواجه شوند. از سوی دیگر با وضعیتی هم مواجهیم که برخی کمبودها از سوی قاچاقچیان شناسایی می‌شود و آنها اقدام به جمع‌آوری داروها از بازار می‌کنند تا در مواجهه با کمبودها با قیمت‌های چندبرابری در بازار آزاد عرضه کنند.»
اختصاص دوباره ارز برای دارو و رفع کمبودها
بهرام دارایی، رئیس سازمان غذا و دارو، کمبود دارو در بازار مصرف را تأیید می‌کند اما می‌گوید که قرار است برای دارو و تجهیزات پزشکی دوباره ارز اختصاص داده شود: «جریان تولید و واردات دارو یک امر مداوم و وابسته به ارز است. بنابراین زمانی که این تخصیص ارز به صورت ترجیحی و نیمایی وجود دارد، تولیدکننده و واردکننده مشکلی در این‌باره ندارند اما زمانی که با کمبود تخصیص ارز مواجه شویم، کمبود دارو رخ می‌دهد. اکنون برای دارو و تجهیزات پزشکی اختصاص ارز در نظر گرفته شده که اتفاق خوبی برای به جریان افتادن دوباره رونق تامین دارو و مواد اولیه است.»
او ادامه می‌دهد: «جریان تزریق اعتبارات ارزی به سیستم دارویی منجر به تامین آن می‌شود، اکنون هم این مشکل برطرف شده و تا پایان سال دغدغه تامین دارو کمتر می‌شود. برنامه‌ریزی ما فعلا برای سه ماه آینده است و برای سال آینده هم اقدامات و تدابیر لازم را برای کاهش کمبود دارو در سطح مصرف خواهیم داشت.»
رئیس سازمان غذا و دارو درباره کاهش دسترسی به برخی داروهای مصرف روزانه در داروخانه هم می‌گوید: «توزیع دارو با توجه به برخی کمبودها به صورت مقطعی و با ظرفیت کمتر صورت می‌گیرد تا در مرحله اول دسترسی دارو برای کسانی که نیاز واقعی دارند، وجود داشته باشد و در مرحله بعد از قاچاق و خروج دارو از شبکه جلوگیری کنیم. به دلیل محدودیت‌های ارزی مشکلاتی در تامین دارو وجود داشت اما با توجه به بررسی‌های میدانی و ارتباط با دانشگاه‌ها آگاهی کامل بر این مسئله داریم و به‌خوبی می‌دانیم که این کمبودها در انبار است یا بر اساس واردات و پخش یا عرضه در داروخانه‌ها. اما با تامین ارز این مشکل به‌زودی برطرف می‌شود.»
دارایی همچنین درباره حذف داروهای خارجی به دلیل تولید مشابه آنها در داخل کشور و تامین‌نشدن بازار مصرف با داروهای ایرانی این توضیح را می‌دهد که: «نه‌تنها در ایران که در تمام کشورها تعدادی از داروها میزان مشخصی دارند و به دلایل مختلف در مقاطع زمانی دچار کمبود می‌شوند. وقتی این کمبودها به مرز هشدار برسد، در مرحله خطرناکی قرار می‌گیریم اما با توجه به پایش‌های مختلف زمانی، تدابیری در این باره اندیشیده می‌شود. این توزیع قطره‌چکانی هم بر این اساس تا تامین مناسب داروها صورت می‌گیرد.»
البته این مسئول درباره عقب‌ماندگی سازمان در پیش‌بینی کمبودها در مقایسه با بازار آزاد و قاچاق هم توضیحاتی می‌دهد و می‌گوید: «فرصت‌طلبی و آگاهی بیشتر سودجویان از کمبودهای احتمالی را کاملا قبول داریم و دلایل آن را هم می‌دانیم. مشکلاتی از جمله این که در سطح عرضه به دلیل دپو و احتکار دارو حتی خروج از زنجیره و توزیع بد این وضعیت رقم می‌خورد. علاوه بر این که توزیع برخی داروها در سطح عرضه آن طور که انتظار داریم و پیش‌بینی کرده‌ایم اتفاق نمی‌افتد. سهمیه‌بندی برخی داروها در داروخانه‌ها هم یکی از عوامل این مسئله است که ما هم این کمبودها را تأیید می‌کنیم.»
به گفته دارایی، تغییر سیاست‌ها بر پایش‌ها و پیش‌بینی بازارهای آینده مصرف و تقاضای دارو از سوی سازمان در حال انجام است و این تغییرات به‌زودی رخ می‌دهد: «پایش‌های صورت‌گرفته از سوی سازمان با فعالیت‌های غیرمجاز در این حوزه همسو و متناسب نیست اما تلاش می‌کنیم این مسئله واقعی‌تر شود.»
این مسئول همچنین درباره اقدامات کوتاه‌مدت برای رفع کمبود فعلی دارو در داروخانه‌ها عنوان می‌کند: «مانند ماجرای سرم که اقدامات کوتاه‌مدت برای رفع بحران کمبود آن انجام دادیم، درباره داروهای فعلی هم اقداماتی انجام می‌شود.»
