حال ناخوش دارو در ایران

کمیسیون بهداشت و درمان مجلس جدیدترین گزارش خود درباره دارو و تجهیزات پزشکی را با عنوان «ارزیابی اثربخشی سیاست‌گذاری‌ها و اقدامات عملیاتی دستگاه‌های مسئول برای ساماندهی مشکلات زنجیره تأمین و توزیع دارو و تجهیزات پزشکی در کشور» ارائه داده که چهارمین گزارش کمیسیون بهداشت در یک سال گذشته و پس از اجرای طرح دارویار است. 

طرح دارویار از تیرماه سال گذشته پس از حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی از بازار دارو کلید خورد و در آن زمان سازمان غذاودارو وعده داد که تنها ۲۰ تا ۳۰ درصد قیمت دارو افزایش پیدا کند. با این حال قیمت مواد اولیه دارویی بیش از ۵ برابر افزایش یافت و بازار دارو سال سختی را گذراند. 

مشکلات دارو به سال گذشته ختم نشد و در سال جدید هم ادامه داشت، برای نمونه برخی دارو‌های بیماران خاص و نادر ماه‌ها در گمرک کشور در انتظار ترخیص بودند، دارو‌هایی که برای بیماران حیاتی بود و نبود آن‌ها زندگی این افراد را به خطر می‌انداخت.

در این گزارش که ۱۹ دی به مجلس ارائه شده، آمده که انتظار می‌رفت مطابق با هدف‌های اعلامی دولت، توزیع یارانه دارو متناسب با نیاز بیماران، بهره‌مندی همه دهک‌های درآمدی از یارانه طرح، کنترل قاچاق معکوس و رشد صادرات رسمی دارو محقق شود. همزمان با اجرای طرح، با آنکه عدم افزایش پرداخت از جیب بیمار از جمله پیش شرط‌های اجرای طرح عنوان شده بود، اما طی یک سال و نیم گذشته شاهد افزایش بی‌رویه قیمت دارو و تحمیل پرداخت آن به بیمار بودیم.

در طی مدت زمان اجرای طرح، کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با آگاهی از ابعاد پیچیده این سیاست‌گذاری و امکان بروز مشکلات احتمالی متعددی که شهروندان در تأمین مایحتاج دارویی خود با آن دست و پنجه نرم می‌کنند، ضمن پیگیری مستمر و پایش منظم وضعیت و برگزاری جلسات، سه گزارش نظارتی در تاریخ‌های ۱۰ مرداد ۱۴۰۱، ۲۳ آبان ۱۴۰۱ و ۲۸ خرداد ۱۴۰۲ تهیه و در صحن علنی مجلس با حضور مسئولان ذیربط اقدام به واکاوی مشکلات موجود و اعلام دغدغه‌مندی‌ها، الزامات و تکالیف دستگاه‌های متولی در راستای بهبود نسبی اوضاع حاکم بر بازار دارو و تجهیزات پزشکی کشور کرد.

عملکرد دستگاه‌های متولی در راستای محور‌های تکلیفی گزارش‌های نظارتی مجلس در حوزه مدیریت زنجیره تأمین و توزیع دارو و تجهیزات پزشکی

۱- لزوم پوشش کامل افزایش قیمت اقلام دارویی ناشی از اجرای طرح توسط بیمه‌های پایه به استناد گزارش در تاریخ ۱۰ مرداد ۱۴۰۱:

به رغم پوشش اولیه افزایش قیمت‌های ناشی از اجرای طرح دارویار در عمده اقلام دارویی توسط بیمه‌های پایه، با گذشت یکسال و نیم از آغاز طرح به واسطه افزایش‌های بعدی قیمت اقلام دارویی، آثار مورد انتظار اجرای طرح کم‌رنگ و هزینه‌های تهیه دارو برای بیماران معادل ۱۰۷ درصد افزایش وزنی داشته است.

 در خصوص اقلام وارداتی که ردیابی کامل‌تری از لحظه ترخیص تا محل عرضه صورت می‌پذیرد، مقرر شد موارد تا زمان اتمام موجودی مشمول افزایش قیمت نشوند؛ این درحالی است که اقلام وارداتی به صورت تدریجی مشمول اصلاح قیمت شدند و در این خصوص شاهد افزایش قابل ملاحظه قیمت اقلام یاد شده نیز هستیم.

۲- لزوم اختصاص یارانه مابه‌التفاوت ارزی به کلیه دارو‌های تحت پوشش بیمه در طرح دارویار به استناد گزارش نظارتی در تاریخ ۱۰ مرداد ۱۴۰۱:

مطابق با ارزیابی‌های صورت گرفته و گزارش‌های دریافتی از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با گذشت بیش از یک سال و نیم از آغاز اجرای طرح دارویار، ۶۴ درصد از دارو‌های بیمه‌ای فعال مشمول طرح و دریافت یارانه مابه‌التفاوت ارزی شده‌اند. به این ترتیب هم‌اکنون افزایش قیمت ناشی از مابه‌التفاوت ارزی ۳۶ درصد از دارو‌های بیمه‌ای (معادل ۹۵۲ قلم دارو از ۲۶۵۴ قلم داروی بیمه شده) بر جیب بیماران تحمیل شده است.

۳- لزوم افزایش سهم پرداختی بیمه‌ها از ۳۰ درصد قبل از اجرای طرح به ۷۰ درصد و کاهش سهم پرداختی بیمار از ۷۰ درصد به ۳۰ درصد به استناد به گزارش نظارتی در تاریخ ۱۰ مرداد ۱۴۰۱: 

 بنابر گزارش‌های دریافتی، میانگین درصد پوشش هزینه‌های بیماران توسط منابع سازمان‌های بیمه‌گر پس از اجرای طرح دارویار حدود ۴۵ درصد تخمین زده می‌شود.

۴- لزوم رفع فوری کمبود‌ها و تامین پایدار اقلام دارویی با تاکید بر اقلام حساس و پرمصرف به استناد گزارش نظارتی در تاریخ ۲۳ آبان ۱۴۰۱: 

علی‌رغم تلاش‌های همه‌جانبه دستگاه‌های مسئول در جهت رفع کمبودها، اکنون تامین نزدیک به ۱۵۰ قلم دارویی پرمصرف با مشکل محدودیت جدی روبروست که در این میان نزدیک به ۶۵ قلم در شرایط کمبود حاد قرار دارند؛ همچنین ۳۱ قلم دارو که شامل برخی از اقلام تحریمی است، نیازمند تخصیص و تامین فوری ارز EIH یعنی ارز با منشا اروپا هستند.

سازمان غذا و دارو نیز طی سال گذشته اقدام به راه‌اندازی سامانه Shortage کرده که تمام کمبود‌های استانی با پراکندگی جغرافیایی آن‌ها توسط دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور در آن ثبت و خروجی سیستمی آن هر ماه جهت برنامه‌ریزی اخذ شده و امکان تغییر در آن میسر نیست.

۵- عدم افزایش قیمت دارو‌های وارداتی از جمله دارو‌های وارداتی خاص، نادر و صعب‌العلاج و لزوم ادامه تخصیص ارز ترجیحی به این اقلام به استناد گزارش نظارتی در تاریخ ۱۰ مرداد ۱۴۰۱:

با استناد به آخرین گزارش‌های رسیده به کمیسیون: 

 فاز نخست اجرای طرح دارویار از اواخر تیر ۱۴۰۱ آغاز و تا پایان سال ۱۴۰۱ به اتمام رسید که زمان آزادسازی وابسته به زمان اتمام موجودی هر دارو بوده است، این در حالیست که عمده اقلام در مهر ۱۴۰۱ مشمول تغییر سیاست ارزی شده‌اند.

 میزان افزایش قیمت دارو‌های وارداتی خاص، نادر و صعب العلاج تا پایان سال ۱۴۰۱ معادل میانگین وزنی ۴۲۹ درصد بوده که علی‌رغم اعمال پوشش دارویار از طریق دریافت نسخه‌ای و تأیید سازمان بیمه‌گر، بار مالی قابل توجهی از محل این افزایش به جیب بیماران، نسبت به سطح پرداختی قبل از اجرای طرح دارویار، تحمیل شده است.

هم اکنون معدود دارو‌های با قیمت ارزی بسیار بالا، همچون دارو‌های بیماران SMA، همچنان مشمول دریافت ارز ۴۲۰۰ تومانی هستند و سایر دارو‌های وارداتی از ارز ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومانی استفاده می‌کنند.

۶- لزوم به روز بودن تسویه مطالبات بیمه‌ها از سوی دولت و به تبع آن به روز بودن تسویه مطالبات سایر اجزای زنجیره تأمین و توزیع دارو از جمله داروخانه‌ها، شرکت‌های پخش و شرکت‌های تولیدکننده دارو به استناد گزارش‌های نظارتی در تاریخ ۱۰ مرداد و ۲۳ آبان ۱۴۰۱: 

به دلیل تأخیر پرداخت از سوی بیمه‌های پایه، هم‌اکنون مجموع مطالبات ۲۳ شرکت پخش دارویی از داروخانه‌ها به ۶۹ هزار میلیارد تومان رسیده است که ۲۵ هزار میلیارد تومان از این مطالبات مربوط به بخش غیرخصوصی (اعم از دانشگاه‌های علوم پزشکی، هلال احمر، تأمین اجتماعی و سایر) بوده و ۴۴ هزار میلیارد تومان مربوط به مطالبات از داروخانه‌های خصوصی است.

این عدم پرداخت معوقات حوزه دارو، باعث ایجاد مشکلات شدید نقدینگی برای شرکت‌های پخش و در نهایت شرکت‌های تأمین کننده شده است.

از مبلغ ۶۹ هزارمیلیارد تومان اعتبار مصوب با عنوان تأمین مابه‌التفاوت ارز مطابق با ردیف ۱۶ جدول تبصره ۱۴ قانون بودجه سال ۱۴۰۲ کل کشور، تا پایان آذر ۱۴۰۲ تنها ۲۳ هزار میلیارد تومان (معادل ۴۴ درصد سهم اعتبار ۹ ماهه) به سه سازمان بیمه گر اصلی بیمه سلامت، تأمین اجتماعی و بیمه نیرو‌های مسلح پرداخت شده است.

علی‌رغم آنکه برآورد‌های اعلامی از اعتبار مورد نیاز برای جبران مابه‌التفاوت ارز در سال ۱۴۰۲ از سوی دستگاه‌های متولی، رقمی در حدود ۱۰۵ هزار میلیارد تومان اعلام شده بود، در لایحه تقدیمی بودجه سال ۱۴۰۲ به مجلس این رقم از سوی دولت به ۶۹ هزارمیلیارد تومان تقلیل یافته بود که به نظر می‌رسد با عنایت به وضعیت موجود این رقم پاسخگوی نیازمندی‌های اعتباری زنجیره تأمین و توزیع دارو نباشد. 

۷- لزوم نشان‌دار کردن منابع و یارانه‌های تخصیصی در طول زنجیره تأمین و توزیع دارو و اتخاذ راهکار‌هایی مانند واریز مستقیم اعتبارات خزانه به حساب شرکت‌های پخش و داروخانه‌ها یا جداسازی کامل حساب این اعتبارات از سایر حساب‌های مراکز دانشگاهی علوم پزشکی به استناد هر سه گزارش نظارتی قبلی: 

- علی‌رغم مکاتبات متعدد و پیگیری‌های صورت گرفته درخصوص نشان‌دار کردن توزیع منابع یارانه‌ای در طول زنجیره تامین و توزیع دارو، این کار به نحو شایسته محقق نشده است. 

در این میان گزارشی از جداسازی کامل حساب اعتبارات مرتبط با پرداخت‌های مرتبط با طرح دارویار از سایر حساب‌های دانشگاه‌های علوم پزشکی دریافت نشده است. 

۸- لزوم اجرای کامل طرح و مدیریت بهینه زنجیره تأمین و توزیع دارو بر بستر نسخ الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان به استناد هر سه گزارش نظارتی قبلی: 

- مطابق با بررسی‌های صورت گرفته اکنون با انجام اقدامات مناسب و مؤثر، پیاده‌سازی فرآیند تولید، گردش و رسیدگی اسناد پزشکی به صورت الکترونیک در بخش خدمات سرپایی، بالغ بر ۹۸ درصد از نسخ دارویی ثبت شده در سامانه‌های ذیربط، توسط پزشکان طرف و غیرطرف قرارداد به صورت الکترونیکی تجویز و در داروخانه‌ها و مراکز پاراکلینیک نیز به صورت الکترونیکی ارائه می‌شوند. 

۹- لزوم تأمین نقدینگی و سرمایه در گردش اجزای زنجیره تأمین و توزیع دارو و تجهیزات پزشکی از سوی بانک‌های عامل و اعمال نظارت مؤثر از سوی بانک مرکزی به استناد گزارش نظارتی در تاریخ ۲۸ خرداد ۱۴۰۲:

مطابق با بررسی صورت گرفته در راستای پیگیری‌های نظارتی مجلس و بانک مرکزی روند تسهیلات‌دهی به شرکت تأمین کننده دارو در تیرماه ۱۴۰۲ تسهیل شده و تاکنون مبلغ ۳۰ هزارمیلیارد تومان در قالب تسهیلات عمدتاً به تأمین کنندگان دارو اعطا شده است که ادامه این روند به ویژه برای رفع نیاز تأمین مواد اولیه مورد تأکید است.

۱۰- لزوم مقابله با کمبود حاد تجهیزات و ملزومات پزشکی و تأمین ذخایر لازم به استناد گزارش نظارتی مورخ ۲۸ خرداد ۱۴۰۲: 

- مطابق با بررسی‌های صورت گرفته، به رغم اقدامات و تلاش‌های همه‌جانبه دستگاه‌های مسئول و آزادسازی بخش قابل توجهی از تجهیزات و ملزومات رسوب یافته در گمرکات کشور، اکنون از ۵ هزار و ۴۰۰ ایندکس (فهرست) فعال در بازار تجهیزات و ملزومات پزشکی، ۲۴۵ ایندکس مهم و پرمصرف با کمبود حاد و تقریباً به همین میزان نیز با کمبود مواجه هستیم.

۱۱- لزوم بکارگیری مکانیسم دقیق و کارشناسی شده برای قیمت‌گذاری دارو‌ها در کمیسیون قیمت‌گذاری و برنامه‌ریزی مناسب سازمان غذا و دارو در تخمین و پیش‌بینی دارو‌های مورد نیاز جامعه جهت رفع زمینه‌های ایجاد شوک در ابتدای زنجیره تأمین دارو به استناد گزارش نظارتی مورخ ۲۳ آبان ۱۴۰۱:

- بنا بر گزارش‌های دریافتی، روند برگزاری جلسات کمیسیون قیمت‌گذاری و اصلاح هزینه‌های تولید با مشارکت سازمان حمایت از مصرف‌کنندگان و تولیدکنندگان و توجه بیشتر به مستندات شرکت‌های تولید کننده، نسبتاً بهبود یافته است.

۱۲- لزوم تأمین منظم و به موقع نیاز‌های ارزی حوزه دارویی و تجهیزات پزشکی حداقل به میزان ۳.۵ میلیارد دلار به صورت ماهانه ۳۰۰ میلیون دلار:

- طبق بررسی‌های صورت گرفته کندی بسیارجدی فرآیند تأمین ارز از سوی شرکت نیکو (زیرمجموعه وزارت نفت) همچنان با تأخیر زمانی قابل توجه ادامه دارد. 

- از ابتدای سال ۱۴۰۲ تا پایان آذر ۱۴۰۲ مجموعا ۲.۹ میلیارد دلار ارز ترجیحی به حوزه بهداشت و درمان اعطا شده که سهم واردات دارو و مواداولیه دارویی ۱.۵ میلیارد دلار بوده است.

- با توجه به لزوم تأمین برخی اقلام دارویی از اروپا و برخی مواد اولیه تحت کنترل از هند، تخصیص و تأمین مقادیر مکفی ارز‌های یورو و روپیه به صورت ماهانه جهت تأمین پایدار اقلام دارویی الزامی بوده که این کار طی ۷ ماه گذشته از طرف بانک مرکزی محقق نشده است. (نیاز ماهانه به ارز EIH معادل ۲۵ میلیون یورو است که پس از گذشت ۷ ماه، در دی ۱۴۰۲ تنها مبلغ ۱۰ میلیون یورو تامین شده است.)

جمع‌بندی:

براساس جمع‌بندی گزارش کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، عوامل متعددی از جمله عدم تخصیص منظم اعتبارات توسط سازمان برنامه و بودجه، ضعف در تأمین به موقع نیاز‌های ارزی و ارز مرغوب حوزه دارویی و تجهیزات پزشکی، ناهماهنگی در حوزه تصمیم‌گیری وزارت بهداشت و درمان، سازمان برنامه و بودجه، بانک مرکزی و عدم وحدت در اتخاذ تصمیمات و وجود مصوبات دفعی و ناگهانی و کاهش پیش‌بینی‌پذیری در صنعت و اقتصاد دارو و تجهیزات و ملزومات پزشکی، ضعف در برنامه‌ریزی تأمین دارو و تجهیزات و ملزومات پزشکی در طول زنجیره و عدم بهره‌گیری از آمار و اطلاعات درازمدت موجود در صنعت دارو، تاثیر برخی مصوبات شورای عالی بیمه سلامت در افزایش هزینه‌های دارویی بیماران، عدم پاسخگویی مناسب به نیاز صنعت داروسازی و حوزه تأمین برای ارائه تسهیلات مکفی بابت تأمین سرمایه در گردش و نقدینگی ریالی، لزوم اصلاح و ارتقای مستمر روش‌های قیمت‌گذاری و کمیسیون مربوط، عدم تسویه مستمر مطالبات شرکت‌های پخش دارو از بیمارستان‌های دانشگاه‌های علوم پزشکی، هلال احمر، تأمین اجتماعی و سایر نهاد‌های دولتی به طور ماهانه و مستمر و عدم تسویه به روز مطالبات داروخانه‌ها از شرکت‌های بیمه به ویژه سازمان تأمین اجتماعی مهمترین عوامل مشکلات بازار دارو و تجهیزات پزشکی در کشور است.