پاسخ به چند سوال متداول بازنشستگان کشوری درباره بیمه تکمیلی
با انتخاب شرکت بیمه ملت به عنوان ارائه دهنده خدمات بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفه‌بگیران صندوق بازنشستگی کشوری در سال ۱۴۰۳، سوالاتی برای این افراد ایجاد شده است. در این خبر به برخی از سوالات متداول و پاسخ به آنها پرداخته شده است که در ادامه می‌آید:
ـ نحوه ثبت نام و یا انصراف از بیمه تکمیلی؟
کلیه بازنشستگان و موظفین می‌توانند با مراجعه به پایگاه الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشوری به آدرس https://eservices.cspf.ir (خدمات بیمه ای- بیمه تکمیلی درمان – ثبت نام و انصراف بیمه تکمیلی درمان) نسبت به ثبت درخواست ثبت نام و یا انصراف از بیمه تکمیلی اقدام کنند.(افرادی که در سال گذشته دارای بیمه تکمیلی بوده‌اند نیازی به ثبت نام مجدد ندارند.)
ـ تاریخ شروع و پایان قرارداد بیمه تکمیلی درمان چه زمانی است؟
شروع و پایان قراداد سال ۱۴۰۳ از اول فروردین امسال تا ساعت ۲۴ مورخ ۳۰ اسفند امسال است.
ـ چه نفراتی از اعضای خانواده را می‌توان تحت پوشش بیمه قرار داد؟
همسر یا همسران دائمی بازنشستگان و از کار افتادگان مرد.
فرزندان و نوادگان ذکور در صورت نداشتن شغل، حداکثر تا سن ۲۲ سالگی و درمورد دانشجویان با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل تا پایان سن ۲۵ سالگی
فرزندان و نوادگان اناث به شرط نداشتن همسر و شغل (نوادگان در این قرارداد آن دسته از افرادی می باشند که پدرشان در قید حیات نبوده و قانوناً تحت تکفل بازنشستگان اصلی مرد هستند.)
فرزندان و نوادگان معلول ذهنی یا جسمی از کار افتاده کلی یا دائم با ارائه کارت بهزیستی (معلولیت شدید و متوسط) یا گواهی معتبر از پزشکی قانونی
شوهر علیل و از کار افتاده کلی یا دائم و فرزندان بازنشستگان اناث با ارائه مدارک مستند از سوی مراجع ذیصلاح
فرزندان بازنشستگان اناث فاقد همسر با ارائه مدارک مستند از سوی مراجع ذیصلاح مبنی بر تحت تکفل بودن فرزند.
پدر و مادر بازنشستگان و از کار افتادگان تحت تکفل (زن و مرد).
ـ فرانشیز به چه معناست و در قرارداد صندوق بازنشستگی کشوری میزان آن چقدر است؟
منظور از فرانشیز سهمی از خسارت است که پرداخت آن بر عهده بیمه شده است و این فرانشیز زمانی اعمال می‌شود که خسارت انجام شده به صورت آزاد بوده و مبلغی از جانب بیمه پایه بابت آن خسارت پرداخت نشده باشد. میزان فرانشیز در قرارداد صندوق بازنشستگی ۳۰ درصد و باید به این نکته توجه داشت که سهم بیمه‌گر پایه نباید از میزان فرانشیز قرارداد کمتر باشد در این صورت پرداخت ما به تفاوت تا میزان فرانشیز بر عهده بیمار است.
ـ منظور از بیمه‌گر پایه چیست؟
منظور از بیمه‌گر پایه بیمه‌های تامین اجتماعی، خدمات درمانی یا سلامت و نیروهای مسلح است.
ـ مراکز طرف قرارداد بیمه ملت کدام است؟
بیمه شدگان می توانند با مراجعه به آدرس https://darman.mellatyar.app/ لیست تمامی مراکز طرف قرارداد بیمه ملت در کشور را مشاهده کنند.
ـ نحوه دریافت خدمات در مراکز درمانی طرف قرارداد؟
تمامی مراکز درمانی طرف قراداد بیمه ملت می توانند نسبت به صدور معرفی نامه آنلاین برای بیماران اقدام کنند و نیازی به حضور بیمه‌شدگان به دفاتر و یا شعب بیمه ملت جهت اخذ معرفی نامه نیست.
ـ آیا امکان رویت خسارتهای ثبت شده به صورت الکترونیکی وجود دارد؟
بیمه شدگان می توانند با مراجعه به آدرس http://hs.mellatyar.app/ و پس ورود به حساب کاربری خود در قسمت سوابق درمانی خسارتهای ثبت شده برای خود و خانواده را مشاهده کنند(در صورت نداشتن حساب کابردی بیمه شدگان ابتدا می بایست نسبت به ایجاد حساب کاربری اقدام کنند.)
ـ چه بیماری‌هایی شامل بیماری خاص می‌شود؟
تالاسمی، ماژور، هموفیلی، دیالیزی مزمن، ام اس، پارکینگسون، آلزایمر، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان، پیوند قلب، بیماری‌های ضعف عصب و عضله، بیماری‌های اتوایمیون، پسوریازیس، نوروپاتی، انواع بدخیمی‌ها (کانسر، پری کانسر) و دیابت طبق دستورالعمل‌های بیمه‌های پایه
نحوه تشکیل پرونده و مدارک مورد نیاز جهت تشکیل پرونده بیمار خاص؟
بیمه شدگان که دارای بیماری خاص هستند می توانند با مراجعه به شعب بیمه ملت نسبت به دریافت فرم بیماری خاص اقدام و پس تکمیل آن توسط پزشک معالج با در دست داشتن مستندات بیماری به پزشک معتمد بیمه ملت مراجعه و پس از تایید ایشان تشکیل پرونده برای بیمار صورت می پذیرد.
ـ آیا هزینه داروهای خارجی پرداخت می‌شود؟
هزینه داروی خارجی (برای بیماران خاص) در صورت تجویز توسط پزشک متخصص معالج قابل پرداخت است.
ـ هزینه داروهای مکمل در چه صورتی پرداخت می‌شود؟
هزینه داروی مکمل برای بیماران خاص در صورت تجویز توسط پزشک متخصص معالج و تایید پزشک معتمد بیمه از سقف داروهای مکمل (مجموع سقف ۳۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال در طول مدت قرارداد) قابل پرداخت است.
ـ آیا قبل از انجام مراحل درمانی مراجعه به پزشک معتمد بیمه ملت لازم است؟
صرفاً برای این نوع بیماریها می بایست قبل از بستری بیمار نسبت به اخذ تاییدیه از بیمه ملت اقدام کند: کورتاژ، فتق شکمی، فتق نافی، بلفاروپلاستی، استرابیسم(انحراف چشم)، جراحی سینوس‌ها، سپتوپلاستی، جراحی دیسک و ارتروسکوپی های مفاصل، لیزخوردگی مهره ها، جراحی اسلیو و بای پس، انواع شکستگی‌ها، بیماری‌های اعصاب و روان
ـ آیا هزینه درمانی انجام شده در خارج از کشور توسط بیمه پرداخت می‌شود؟
بله هزینه‌های درمانی انجام شده در خارج از کشور در صورت تایید مدارک پزشکی توسط کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، طبق مفاد قراداد قابل محاسبه و پرداخت است.
ـ هزینه آمبولانس در چه صورتی پرداخت می‌شود؟
پرداخت هزینه‌های آمبولانس مشروط به بستری بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک معالج صورت می‌گیرد.
