خطای انسانی و ضعف نظارت دو عامل انفجار در آزمایشگاه دانشگاه تهران

 لیلا امیدی، عضو هیأت علمی گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای و ایمنی کار دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران در گفت‌و‌گو با ایسنا به حادثه انفجار در دانشگاه تهران اشاره کرد و گفت: حادثه انفجار سیلندر گاز هیدروژن در دانشکده فنی دانشگاه تهران در ساعت ۱۴:۱۰ دقیقه روز پنجشنبه ۱۰ مهر ماه جاری در آزمایشگاه این دانشکده رخ داده است.

وی با بیان اینکه این حادثه در ساختمانی با کاربری آموزشی بوده است، اظهار کرد: این آزمایشگاه در طبقه همکف قرار داشته و سیلندر هیدروژن به طور ناگهانی منفجر شده است. در اثر این انفجار، بخشی از دیوار‌ها و پنجره‌های آزمایشگاه تخریب شده و متأسفانه یکی از دانشجویان جان خود را از دست داده و دانشجوی دیگری دچار آسیب شده است.

امیدی با اشاره به عوامل مؤثر در بروز این حادثه، اظهار کرد: از عوامل اصلی وقوع این حادثه سپردن یک کار تخصصی یعنی تعویض کپسول به نیروی غیرتخصصی، یعنی دانشجو، و نبود نظارت کافی در این فعالیت بود. این موضوع سبب شد حادثه رخ دهد.

این عضو هیأت علمی با تأکید بر اینکه در مسائل ایمنی و HSE آزمایشگاه‌های دانشگاه‌ها، به ویژه در مکان‌هایی که مخازن تحت فشار مانند سیلندر‌های هیدروژن مورد استفاده قرار می‌گیرند، باید اصول ایمنی به دقت رعایت شود، از جمله مهمترین نکات در این زمینه را حضور یک ناظر آموزش دیده و آشنا با مخاطرات این فعالیت‌ها در محل عنوان کرد.

وی ادامه داد: دانشجو تنها باید وظایف تخصصی مرتبط با پروژه را انجام دهد و وظیفه تعویض کپسول بر عهده کارشناس آزمایشگاه یا فردی است که آموزش کافی دیده و با پروتکل‌های استاندارد آشناست. استفاده از دانشجو برای فعالیت‌هایی که از نظر ایمنی حساسیت ویژه‌ای دارند، بدون آموزش کافی خطاست.

امیدی با بیان اینکه هر فرد باید نقش مشخصی در فرآیند‌های آزمایشگاهی داشته باشد، گفت: فعالیت‌هایی مانند تعویض سیلندر باید توسط فردی انجام شود که وظیفه و نقش تعیین‌شده‌ای در این حوزه دارد. واگذاری چنین کاری به دانشجویان بدون آموزش و مسئولیت رسمی می‌تواند منجر به حوادث ناگوار شود.

وی در ادامه با اشاره به حساسیت تجهیزات ذخیره‌سازی گاز هیدروژن اظهار کرد: سیلندر‌های ذخیره‌سازی هیدروژن به دلیل قرار گرفتن در معرض آسیب‌هایی مانند خوردگی، ترک و شکستگی، از منظر ایمنی بسیار حساس هستند و باید به آنها توجه ویژه‌ای شود.

عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران تاکید کرد: کارکنان آزمایشگاهی که با گاز هیدروژن و مخازن تحت فشار کار می‌کنند، باید دوره‌های ایمنی لازم و آموزش‌های عملی را از سازمان‌های مرتبط و نهاد‌های تأییدکننده استاندارد‌ها بگذرانند. همچنین تجهیزات حفاظت فردی مناسب باید در آزمایشگاه موجود باشد.

این محقق حوزه HSE با تاکید بر اینکه الزامات ذخیره‌سازی باید بر اساس کد‌ها و استاندارد‌های تعریف‌شده ملی رعایت شود، ادامه داد: از جمله پروتکل‌های ایمنی مهم این است که سیلندر‌های گاز فشرده باید با زنجیر یا مهار ایمن شوند، از لوله‌کشی‌های استاندارد برای انتقال گاز استفاده شود، حسگر‌های نشت گاز هیدروژن نصب شود تا در صورت نشتی هشدار لازم صادر شود و سیستم تهویه مناسب برای جلوگیری از تجمع گاز در محیط وجود داشته باشد.

امیدی به نقش خطای انسانی در بروز این حادثه اشاره کرد و گفت: علاوه بر مشکلات تجهیزاتی که موجب تشدید پیامد‌های حادثه شدند، خطای انسانی و مسائل سازمانی و مدیریتی نیز سهم پررنگی در بروز این حادثه داشتند.

وی خاطر نشان کرد: تعویض کپسول توسط دانشجو بدون دریافت هشدار‌ها و آموزش‌های لازم یک شکست مدیریتی و نظارتی جدی است. این موضوع نشان‌دهنده نقص سازمانی و خطای کارشناسی است، چرا که اپراتور آزمایشگاه که باید این کار را انجام می‌داد، وظیفه خود را به فرد دیگری واگذار کرده است.

این متخصص مهندسی بهداشت حرفه‌ای و ایمنی کار یادآور شد: این خطا‌های انسانی و سازمانی نقش قابل توجهی در وقوع حادثه داشتند. در مقابل، اجرای اقدامات نگهداری پیشگیرانه (Preventive Maintenance) در چنین محیط‌هایی می‌تواند از وقوع حوادث جلوگیری کند. این اقدامات نه تنها مانع خرابی‌های ناگهانی و پارگی سیلندر‌ها می‌شود، بلکه ایمنی کارکنان را نیز تضمین می‌کند.

وی اضافه کرد: نصب سیستم‌های هشداردهنده، حسگر‌های تشخیص گاز و سیستم‌های تهویه و کنترل گاز به عنوان لایه‌های حفاظتی و دفاعی در آزمایشگاه‌ها ضروری است و باید در تمامی محیط‌هایی که با مواد یا گاز‌های تحت فشار کار می‌شود، وجود داشته باشد.

عضو هیات علمی گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای و ایمنی کار دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران، اضافه کرد: از طرف دیگر نصب سیستم‌های هشداردهنده و دتکتور گاز و سیستم‌های تهویه و کنترل گاز به عنوان یک سیستم دفاعی و لایه‌های حفاظتی ایمنی می‌تواند از انفجار و خطر اشتعال این مواد جلوگیری کند.

وی تاکید کرد: با توجه به اینکه حسگر‌های نشت گاز و سیستم‌های هشدار و اعلام خطر می‌توانستند قبل از وقوع حادثه به افراد حاضر در محل هشدار بدهند تا مکان را تخلیه کنند، رعایت این استاندارد‌ها اهمیت بسیار زیادی دارد.

وی با بیان اینکه رعایت این استاندارد‌ها در ایران به‌صورت کامل و یکپارچه معمولاً انجام نمی‌شود، اظهار کرد: نکته مهم در مورد دانشگاه‌های ما، نبود کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار است. با اینکه بسیاری از دانشگاه‌ها و مراکز آموزشی کشور دارای گروه‌های HSE و ایمنی بهداشت حرفه‌ای هستند، اما تا زمانی که نقش کمیته حفاظت فنی و کارشناسان HSE به عنوان یک ساختار سازمانی نهادینه نشود و برای آن ردیف سازمانی خاصی در نظر گرفته نشود و بازرسی‌های کافی از مکان‌های پرخطر انجام نگیرد، این بخش نمی‌تواند نقش مؤثر خود را ایفا کند.

امیدی با بیان اینکه آنچه در حال حاضر در کشور مشاهده می‌شود، آموزش‌های ناکافی به کارکنان است، به‌ویژه در فضا‌ها و مراکز آموزشی و خاطر نشان کرد: بهتر است همه افرادی که وارد دانشگاه می‌شوند، چه به عنوان دانشجو و چه به عنوان کارمند یا عضو هیات علمی، یک دوره HSE را بگذرانند.

امیدی تأکید کرد: تنها ارائه آموزش‌های نظری بدون اجرای آموزش‌های عملی یا تعریف روش‌های عملیاتی استاندارد برای پیشگیری از حوادث، تأثیرگذار نخواهد بود. آموزش‌ها زمانی مؤثر خواهند بود که همراه با اقدامات عملی پیشگیرانه و برنامه‌های ایمنی سازمانی اجرا شوند.

وی گفت: برای ایمنی آزمایشگاه‌ها و فضا‌های آموزشی، ضروری است که پروتکل‌های ایمنی از ابتدا طراحی شوند، راهکار‌های ایمنی مشخص شود و سازمان‌ها بودجه لازم را برای اجرای این راهکار‌ها در نظر بگیرند. بودجه ایمنی باید بر اساس پیشنهاد‌های کارشناسان خبره تخصیص یابد تا بتوان ایمنی را به‌صورت بنیادین تقویت کرد.

این محقق دانشگاه علوم پزشکی تهران اظهار کرد: اگر بودجه کافی برای حوزه ایمنی اختصاص داده نشود و تنها به آموزش‌های تئوریک بسنده شود، آموزش‌ها بدون پشتوانه اجرایی تأثیرگذار نخواهند بود. بهتر است الزامات قانونی و آیین‌نامه‌های استاندارد برای فضا‌های آموزشی، به‌ویژه آزمایشگاه‌هایی که از سیلندر‌ها و مخازن تحت فشار استفاده می‌کنند یا دارای مناطق پرریسک هستند، تدوین و اجرا شود.

این استاد دانشگاه بیان کرد: این آیین‌نامه‌ها باید مسئولیت افراد را در قبال فعالیت‌هایی که انجام می‌دهند، مشخص کند. در خصوص مخازن تحت فشار، دریافت گواهینامه‌های ایمنی مناسب، انجام بازرسی‌های دوره‌ای، نصب حسگر‌های نشت گاز در آزمایشگاه‌ها، استفاده از سیستم‌های مانیتورینگ و تهویه مناسب که بتواند غلظت گاز را به زیر حد اشتعال برساند، می‌تواند از تکرار حوادث مشابه جلوگیری کند.

وی خاطرنشان کرد: در نهایت، حفظ ایمنی کارکنان، دانشجویان و همه افرادی که در دانشگاه‌ها فعالیت می‌کنند، باید به عنوان یک اصل اساسی و رویکرد سازمانی مورد توجه قرار گیرد. کشور ما می‌تواند به عنوان یک پیشگام منطقه‌ای، اصول استاندارد آموزشی و ایمنی برای آزمایشگاه‌ها و مناطق پرخطر دانشگاهی را تدوین کند و به عنوان الگویی منطقه‌ای مطرح شود.

امیدی افزود: با توجه به تعداد متخصصان ایمنی که در کشور تربیت می‌شوند و وجود دپارتمان‌های دانشگاهی مرتبط، ایران می‌تواند نقش پیشرو و پیشگام را در تدوین استاندارد‌های ایمنی در محیط‌های علمی و آموزشی ایفا کند.

حوالی ساعت ۱۴ پنجشنبه ۱۰ مهرماه با انفجار یک کپسول آزمایشگاه محمود نیلی‌احمدآبادی، استاد دانشکده فنی دانشگاه تهران، دانشجویان و همسایه‌های این دانشکده را به خیابان کشاند. در این انفجار محمدامین کلاته، دانشجوی مقطع کارشناسی‌ارشد این دانشکده در دم جان باخت. دانشجوی نخبه‌ای که رتبه اول کارآموز برتر دانشگاه علم و صنعت را در سال ۱۴۰۰ به دست آورد و رتبه ۱۱ کشور در کنکور کارشناسی ارشد بود. کلاته در همان سال، توانست رتبه ۱۱ المپیاد کشوری را در رشته مهندسی مواد و متالورژی به دست آورد. او در زمان حیاتش ۶ مقاله هم منتشر کرده که ۳ مقاله آن ISI بوده است. در این حادثه دو دانشجوی دیگر به نام‌های رضا پارسی و فاطمه کفاش نیز با شکستگی‌هایی و آسیب از ناحیه چشم راهی بیمارستان شریعتی شدند.